Подтяжка внутренней поверхности бедер

Подтяжка тканей внутренней поверхности бёдер

Ну во первых девочки от себя хочу сказать :ВСЕ СРОЧНО В СПОРТЗАЛ И НА ДИЕТУ, не ну не всем, но я насмотревшись на такое точно тренировки пропускать не буду!!!

Среди всего спектра операций, направленных на коррекцию контуров тела, медиальная подтяжка бедер занимает весьма скромное место. Изучая литературу, мы обнаружили крайне скудное освещение этой темы в монографиях и на страницах профильных периодических изданий. Прежде всего, это обусловлено неудовлетворенностью как пациентов, так и хирургов результатами операции – под действием гравитации, работы мышц и суставов послеоперационные рубцы растягиваются и «съезжают» на бедро из бедренно-промежностной борозды. У пациентов возникают как косметические проблемы – рубец оказывается в видимой зоне, так и функциональные – промежность расширяется, вплоть до полного сглаживания бедренно-промежностных борозд. Между тем, в своей ежедневной практике, мы регулярно сталкиваемся с пациентами, имеющими: а) возрастное снижение тургора кожи, б) желающими с помощью липосакции уменьшить объем верхней трети внутренней поверхности бедер, в) имеющими выраженную релаксацию кожи бедер после сильного похудания. В этих условиях только подтяжка кожи этой зоны в вертикальном направлении с удалением ее избытков способна устранить имеющиеся проблемы.

Известно, что с этой целью еще в середине XX века хирурги  выполняли простое иссечение избытков кожи и сшивание ее краев. Ухудшение со временем результатов операции (растягивание рубцов и  их дислокация на бедро) привело к усовершенствованию техники ее выполнения. Так с 1988 года кроме шва кожи было предложено накладывать дополнительные глубокие швы между дермой, а в последующем и поверхностной фасцией бедра с латеральной стороны, и фасцией Колеса (Colles) с медиальной. (Фасция Колеса – это глубокий внутренний слой поверхностной фасции промежности, которая расположена позади границы мочеполовой диафрагмы. Начинается от ветвей седалищной и лонной костей и продолжается кпереди и вверх на брюшную стенку) (рис.1).

• Рис.1. Технология фиксации тканей бедра к фасции Колеса: кожа промежности крючками отведена медиально; пластинка фасции Колеса прошита нерассасывающимися нитями.

Данный вариант фиксации тканей при медиальной подтяжке бедер и по сей день считается классическим. Однако, оценивая эти операции по редким публикациям клинических наблюдений, видя пациентов, которым подтяжка бедер ранее была выполнена по известным технологиям в других лечебных учреждениях, для нас совершенно очевидным оказался факт неудовлетворенности отдаленными эстетическими результатами (рис.2а,б).

• Рис.2. Результаты подтяжки кожи бедер, выполненных в других клиниках: а – выполнено простое иссечение и сшивание краев кожи. Широкий атрофический послеоперационный рубец лежит непосредственно на внутренней поверхности бедра; б – операция произведена по технологии фиксации тканей бедра к фасции Колеса. Растянутые широкие атрофические послеоперационные рубцы смещены в сторону бедер, зона промежности расширена.

Все это заставило коллектив авторов искать способ более надежного соединения тканей.

Понимание того, что глубокий шов тканей бедра к фасции Колеса не обеспечивает прочной фиксации и со временем подвержен растяжению со всеми вытекающими из этого последствиями, привело нас к мысли о том, что подвижные ткани бедра необходимо соединить с совершенно неподвижной структурой. И такой анатомической единицей в данной зоне является только лонная кость. В 2001 году в клинике «ГрандМед» была разработана и стала успешно применяться методика фиксации поверхностной фасции бедра к надкостнице тела и ветви лонной кости, что позволило нам уже в первые годы ее использования добиться гарантированных  хороших отдаленных результатов (рис.3).

• Рис.3. На схеме тазовых костей красным отмечены участки тела и ветви лонных костей, к которым во время операции производится фиксация тканей  бедер.

Новая модификация подтяжки тканей внутренней поверхности бедер впервые была представлена хирургическому сообществу в виде доклада на «Четвёртом конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием», проходившем в  г. Ярославль в июне 2003 г.

С 2001 по 2009 годы в клиниках пластической хирургии «ГрандМед» и «Композит» (Санкт-Петербург) у 87 пациентов была выполнена медиальная подтяжка кожи бедер. При этом только у 17 пациентов операция носила изолированный характер, у остальных она сочеталась с другими эстетическими вмешательствами на лице и теле (Табл.1).

Более чем у трети из них (31 пациент) иссечению избытков кожи предварялась вакуумная липосакция верхней трети внутренней поверхности бедер. В связи с этим в первые три года выполнения данной операции было отмечено, что у пациентов с одномоментно выполненной липосакцией этой зоны отдаленные результаты были хуже, чем у пациентов, у которых она не выполнялась. Это объяснялось прямым повреждением поверхностной фасции бедра канюлями для липосакции и более рыхлой сетью подкожных фасциальных перегородок между поверхностной фасцией и дермой, вследствие удаления из данного слоя жировых долек.

Поэтому в 2004 году мы модифицировали способ медиальной подтяжки бедер для пациентов с одномоментной липосакцией этой области. Был разработан метод фиксации к лонной кости деэпителизированного участка, ранее удаляемой нами кожи бедра.

3. Клинический опыт.  Обсуждение.

• 1. Подготовка к операции.

Госпитализация осуществлялась в день операции. Для анестезии использовали внутривенный наркоз. Укладку на операционном столе выполняли в гинекологической позе с разведением ног и их фиксацией на подколенных упорах: бедра фиксировали со сгибанием 30 – 35° и отведением 45°. Данный вариант укладки пациента обеспечивал хирургу наиболее оптимальный доступ к операционному полю.

• 2. Разметка.

Разметку выполняли в операционной после введения пациента в наркоз и укладки ног. Проксимальную часть разреза кожи по центру отмечали в бедренно-промежностной борозде. Кверху линию разметки продолжали строго вертикально с переходом на 4 – 5 см на лобок, книзу переходили в подъягодичную складку, выходя из зоны промежности на 3 - 4 см. Линия разметки на бедре описывала пологую кривую. При этом наибольшая ширина участка удаляемой кожи отмечалась напротив центра промежности, где она, как правило, не превышала 7 – 8 см при расправленной коже (рис.4).

• Рис.4. Разметка зоны вмешательства: дистальная линия разреза кожи находится в бедренно-промежностных бороздах с выходом на лобок и в подъягодичные борозды. Линия разреза кожи на бедрах описывает кривую. В наиболее широкой части удаляемый лоскут кожи достигает 8 см.

• 3. Операция.

а) Технология фиксации поверхностной фасции бедра к надкостнице лонной кости.

Данную методику применяли у пациентов, которым не требовалось выполнять липосакцию в зоне иссечения кожи.

Операцию начинали с инфильтрации тканей  0,25% раствором лидокаина с добавлением 1% раствора адреналина в разведении – 1 мл на 200 мл раствора лидокаина. Иссечение избытков кожи и подкожной жировой клетчатки проводили согласно разметке скальпелем до поверхностной фасции бедра. Следующим этапом производили поперечное пересечение поверхностной фасции бедра в центральном отделе раны на расстоянии 2-3 см от края разреза кожи на бедре. Затем тупым путем над мышцами и без контакта с большой подкожной веной выполняли отслойку тканей внутренней поверхности бедра на глубину 4-5 см дистальнее разреза кожи. Выделенная таким образом перемещаемая часть тканей бедра своим свободным краем заканчивалась плотной фасциальной пластинкой с прикрепленными к ней дольками глубокого слоя подкожного жира.

Далее в центральном участке раны ножницами проксимально выполняли диссекцию тканей до надкостницы тела и ветви лонной кости в зоне прикрепления мышц приводящей группы бедра (рис.5).

• Рис.5. Левая сторона, участок лишней кожи удален. Произведена диссекция тканей над мышцами приводящей группы бедра до прикрепления их сухожилий к надкостнице лонной кости. Мягкие ткани промежности отведены крючком, кончик ножниц указывает на область наложения фиксационных швов.

Перемещение к кости подготовленного блока тканей за свободный край поверхностной фасции бедра приводило к сближению краев кожи без натяжения (рис.6 а,б).

• Рис.6. Левая сторона. а – инструмент удерживает свободный край центрального участка поверхностной фасции бедра; б – с помощью зажима фасция перемещена медиально к лонной кости. Достигнуто свободное соприкосновение краев кожной раны.

Ключевым моментом операции являлось наложение от 5 до 7 прочных узловых швов из не рассасывающегося материала (лавсан USP 1 / metric 4) между поверхностной фасцией бедра и надкостницей лонной кости (рис.7;8).

• Рис.7. Левая сторона. Край поверхностной фасции бедра в центре операционной раны последовательно снизу вверх фиксируется одиночными узловыми лавсановыми швами. Нить подготовлена к завязыванию узла.

• Рис.8.  На левой стороне завершено наложение глубоких фиксирующих швов. Кожа бедра натянута, ее край свободно достигает края разреза кожи на промежности.

б) Технология фиксации деэпителизированного участка кожи к надкостнице лонной кости.

Операцию начинали с подкожной инфильтрации внутреннего участка верхней трети бедер 0,125% раствором лидокаина с добавлением 1% раствора адреналина в разведении – 1 мл на 200 мл раствора лидокаина. Выполняли вакуумную липосакцию, которая носила многоуровневый характер – удалялась жировая клетчатка над и под поверхностной фасцией бедра. Затем производили деэпителизацию небольшого участка кожи, прилегающего к центральной части дистальной линии разметки длиной 8 и шириной 3 см.

В связи с тем, что у большинства оперируемых пациентов кожа внутренней поверхности бедер имела малую толщину и выраженную расслабленность, деэпителизацию чаще проводили до выполнения липосакции. Далее производили удаление размеченного участка кожи в обход зоны деэпителизации (рис.9а). При этом дистально отслойку тканей на бедре не выполняли. Диссекцию тканей до лонной кости производили аналогично представленному выше варианту (рис.9б).

• Рис.9. Правая сторона. а - произведена деэпителизация наиболее удаленного от промежности участка кожи бедра; б – избытки тканей удалены, инструмент отводит ткани промежности кнутри, кончик пинцета упирается в ветвь лонной кости; в – свободный край деэпителизированного участка кожи бедра захвачен пинцетом и подтянут к надкостнице лонной кости.

Оставалось лишь переместить блок тканей бедра проксимально сближением деэпителизированного участка кожи с лонной костью (рис.9в). Кожа бедра в этом случае также свободно соединялась с кожей промежности. Лавсаном накладывали 5-7 фиксационных узловых швов между дермой и надкостницей.

• 4. Принципы закрытия  раны.

После того, как центральный участок кожи бедра шириной около 8 см был перемещен вверх и зафиксирован в данном положении прочными швами, всю рану закрывали послойным швом кожи. Сначала через каждые 1 - 1,5 см на дерму накладывали обратные узловые швы нитью PDS 3-0, равномерно распределяя длину большей стороны раны к меньшей. Затем выполняли непрерывный неудаляемый интрадермальный шов кожи нитью монокрил 4-0.  Необходимо признать, что большая часть времени всей операции уходила на наложение двухрядного шва на кожу. Это было связано не только с необходимостью тщательного сопоставления тканей, но и с отсутствием удобств у хирурга, работающего в крайне узком пространстве.

По нашим наблюдениям, несмотря на значительно более жесткую фиксацию тканей, по сравнению с классическим методом фиксации дермы и поверхностной фасции бедра к фасции Колеса, в послеоперационном периоде всегда происходит некоторая утрата эффекта подтяжки кожи бедра. Под действием движений и гравитации послеоперационный рубец во всех без исключения случаях смещается вниз. Это происходит в меньшей степени в случае натяжения за поверхностную фасцию и в большей степени при натяжении деэпителизированного участка кожи, который обладает природной эластичностью. В связи с этим считаем единственным способом уменьшить вероятность дислокации послеоперационного рубца на бедро, получение после наложения всех швов эффекта гиперкоррекции в виде визуального «сужения промежности». При этом расстояние между двумя бедренно-промежностными бороздами в конце операции должно быть меньше, чем на этапе разметки (Рис.10 а;б).

• Рис.10. Измерение расстояния между бедренно-промежностными бороздами: а - ширина промежности на этапе разметки 7 см; б – в конце операции – 5,5 см.

Повязки не накладывали. Кожный шов закрывали медицинским клеевым материалом – Dermabond, который обеспечивал максимальную чистоту при сохранении комфорта для пациента. Дренирование ран не производили, так как «мертвое проcтранство» практически отсутствовало. Общее время выполнения операции с двух сторон при отработанной технологии колебалось от 1,5 до 2,5 часов и напрямую зависело от величины удаляемых участков тканей бедра и длины швов кожи.

• 5. Послеоперационный период.

После окончания операции пациента переводили в палату под наблюдение дежурного медперсонала. В случаях изолированного выполнения подтяжки бедер пациенту разрешали вставать, ходить и сидеть вечером после операции или с утра на следующий день. В раннем послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию. Пребывание пациента в стационаре клиники не превышало 1,5 суток. Со 2 по 7 день назначали физиотерапевтическую реабилитацию: LPG-помпаж подколенной, паховой и нижнепоясничной областей. Гигиена промежности выполнялась с первых суток,  с 3-го дня разрешали мыться в душе.
В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде во всех случаях применения описанных технологий медиальной подтяжки тканей бедра нам удалось получить удовлетворенного пациента. У всех отмечено устранение дряблости кожи и подтянутость внутренней поверхности бедер при наличии относительно узких медиальных послеоперационных рубцов

• 6. Осложнения.

Постепенно мы отказались от использования компрессионного трикотажа, так как плотный шов на крае белья, расположенный в проекции бедренно-промежностной борозды, натирал послеоперационный шов кожи. Самая частая проблема, с которой мы столкнулись в раннем послеоперационном периоде – осаднение краев кожи в зоне ее шва по причине естественного трения внутренней поверхности бедра о промежность при ходьбе. Так, несмотря на тщательный уход за созревающим послеоперационным рубцом, в половине всех случаев по его ходу в бедренно-промежностной борозде возникали небольшие гранулирующие ранки длиной до 3 см и шириной до 5 мм. Для их лечения мы использовали мазевые прокладки из салфеток. Все ранки по ходу послеоперационного шва заживали в течение 2-3 недель без образования грубых рубцов. Только в 2-х наблюдениях мы были вынуждены прибегнуть к наложению интрадермальных вторичных швов.
На этапе освоения технологий у 6 пациентов была отмечена незначительная дислокация центрального участка послеоперационного рубца на бедро. При этом лишь в одном случае по эстетическим показаниям с обеих сторон была выполнена повторная подтяжка бедер (при первичной операции у пациентки была использована вторая технология).

4. Выводы.

1. Основным принципом новых модификаций медиальной подтяжки бедер является жесткая фиксация подвижных тканей бедра к надкостнице тела и ветви лонной кости.
2. Технология перемещения и сшивания поверхностной фасции бедра с надкостницей лонной кости позволяет обеспечить максимально прочную фиксацию тканей внутренней поверхности бедер при минимальной потере коррекции их положения в послеоперационном периоде.
3. Разработанные нами модификации медиальной подтяжки кожи бедер позволяют получать предсказуемые и эстетически приемлемые результаты: послеоперационные рубцы подвержены минимальному расширению, отсутствиет их дислокации на бедро.