Контурная краниопластика с использованием экофлона

Контурная краниопластика с использованием экофлона

 Доброго времени суток уважаемые читатели и гости моего блога! 

Разрешите предоставить Вам интереснейший материал, повествующий о контурной краниопластике с использованием экофлона (коррекция контуров свода черепа)

Авторами метода являются А.Р. Андреищев – доктор медицинских наук, ассистент, пластический и челюстно-лицевой хирург. А***С.Г. – кандидат медицинских наук, ассистент, челюстно-лицевой хирург, имплантолог. И***О.С. – руководитель научно-исследовательского отдела компании «Экофлон». Полная версия материала опубликована в журнале «Пластическая хирургия и косметология» (2016, № 1).

Вступление

Коррекция контуров свода черепа занимает особое место среди эстетических операций – дефект зачастую бывает скрыт, так как обычно большая часть этой зоны покрыта волосами. В таком случае пациенты не могут показать проблемную зону, а только описать ее, продемонстрировать на какой-то неудачной фотографии, дать дотронуться (рис. 1б–1в).

Рис. 1. Внешний вид пациентки, обратившейся для проведения коррекции контура свода черепа (а).

Ввиду выраженной густоты волос, усиленной накладными прядями, понять суть пожеланий

можно только при пальпации (б). 

Для обсуждения используются подручные материалы (в).

Метод контурной краниопластики  

Пациентка Ф. К. 23-х лет обратилась с жалобами на неудовлетворительную эстетику лица – «лоб как у мужика», вертикальная линия профиля (рис. 2).

Рис. 2. Внешний вид пациентки Ф. К. до операции (а–г).

Рис. 3. Разметка: разметка коронарного доступа (а); скелетирован верхний край глазницы (б), выделены надглазничные и надблоковые сосудисто-нервные пучки; намечены наиболее выстоящие участки лба (в); разметка перенесена на кость (г).

Рис. 4. Этапы операции: резекция наружного компактного слоя реципрокной пилой (а, б); обнажен слой диплоэ (в); сглаживание костных краев по границе опиленной зоны (г); шлифовка верхне-наружного края глазницы (д); удаление резецированного фрагмента наружного компактного слоя (е); костная крошка уложена в зону западения выше проекции лобной пазухи и придавлена костной покрышкой (ж); фиксация микрошурупами (з); резекция полоски лоскута скальпа зубчатой формы (и); рана ушита, установлены перчаточные дренажи (к). 

Из коронарного доступа скелетирована чешуя лобной кости. Нанесена разметка – обрисованы наиболее выстоящие участки кости (рис. 3). Реципрокной пилой срезана наружная компактная пластинка лобных бугров. Сглажены выстоящие костные края до получения кровотечения из диплоэ. Сошлифована кость верхне-наружного края глазницы. Костная крошка уложена в область углубления в проекции основания чешуи лобной кости и придавлена ранее резецированными наружными компактными пластинками, которые фиксированы микрошурупами. Полоска скальпа резецирована и лоскут уложен на место (рис. 4).

В результате операции удалось устранить башенный тип строения лба и получить округлость рельефа (рис. 5).

Рис. 5. Внешний вид после операции (а–в). 

Это редкое сочетание приемов как редукции, так и аугментации за счет аутогенной кости, что стало возможным благодаря незначительности объемов увеличения. В случае больших объемов встает вопрос об использовании инородных материалов. Они могут вноситься в неструктурированном виде и полимеризоваться (отвердевать) в ране. Например, препараты гидроксиапатита и трикальций фосфата (Nurian, Synthes, Switzerland), или пластмассы (протакрил, Россия). 

Для устранения дефекта, ограниченного по площади, внесение порошка или теста в рану вполне приемлемо. Для увеличения проекции требуется наслоение на большой площади свода черепа. Это не очень удобно: необходимо расширение зоны отслойки, сложно контролировать толщину нанесенного слоя материала, сложно обеспечить сухость в ране… Гораздо проще пользоваться твердым имплантатом с четко заданной геометрией. Для установки такого имплантата нет необходимости в дополнительной широкой поднадкостничной отслойке. Его легко и удобно позиционировать, фиксировать. В идеале имплантат должен быть индивидуальным – соответствующим рельефу костной поверхности. 

При планировании такого типа вмешательств важнейшее значение имеет 3D-планирование, основанное на данных компьютерной томографии. По крайней мере, в нашей практике с освоением трехмерной визуализации и трехмерного планирования костно-пластических операций (CAD/CAM-технология) количество проводимых операций существенно возросло. 

Видя серьезную техническую поддержку, наглядную демонстрацию в виде стереолитографических моделей черепов и точно адаптированных имплантатов, фотографий пациентов со схожими клиническими ситуациями, консультирующемуся пациенту проще принять решение о проведение операции. Пациент видит, что беспокоящая его проблема имеет хорошо отработанный алгоритм решения с серьезной научной базой. 

При консультировании пациента важнейший момент – правильный и подробный сбор жалоб и пожеланий. Все сказанное должно четко регистрироваться. Это в перспективе позволит избежать многих проблем, недоразумений, коррекций и переделок. Очень полезным может оказаться наглядное пособие из подручных средств, рисунки, схемы. Но, к сожалению, даже такое отношение не может дать гарантий от повторных консультаций на этапе согласования формы, размера и положения имплантата.

Этап компьютерного планирования 

Мы предпочитаем использование спиральной компьютерной томографии. Визуализация костей мозгового черепа возможна и на конусно-лучевой компьютерной томографии, однако возникновение артефактов конусной формы в теменной области значительно осложняет процедуру моделирования. При проведении спиральной компьютерной томографии такие артефакты не встречаются никогда.

Read more...

Рис. 6. Результат трехмерного моделирования имплантата области дефекта лобной области (а–д)

После построения 3D-модели в программном комплексе 3-matic производится обозначение желаемых границ имплантата, строятся наложения 3D-моделей на разные плоскости. В этих плоскостях обозначается желаемый контур имплантата (рис. 6). Cтроится 3D-объем и математическим методом Boolean, свои кости черепа вычитаются из этого объема. В программном комплексе 3dmax производятся построения мягких тканей со смещением в соответствии подготовленному имплантату. 

По согласованию полученного результата совместно с пациентом, виртуальная модель отправляется на 3D-принтер для распечатывания стереолитографической модели имплантата, которая будет использована как прототип. При необходимости изготавливается стереолитографическая модель костных структур, на которой проверяется и/или корректируется окончательная форма имплантата. Затем изготавливается металлическая прессформа для индивидуального имплантата.

Лабораторный этап (read more...)

Клинический этап

Из лаборатории имплантат присылают в стерильной упаковке (стерилизация гамма-излучением). Предпочтительно получать из лаборатории не только сам имплантат, но и его прототип, а еще лучше – и СТЛГ-модель фрагмента черепа. Жесткий пластиковый прототип имплантата (в отличие от экофлона) позволяет оценить конгруэнтность имплантата его пятну на поверхности кости. Обрисовка контура имплантата позволяет четко расположить его в корректную позицию (рис. 7а–7в).

В случаях сглаженного рельефа костной поверхности использование стереолитографической модели позволяет сориентироваться с топографией костных структур. Установленный имплантат фиксируется микрошурупами во избежание смещения или отстояния края (рис. 7г). Особенность имплантата из экофлона состоит в том, что материал имеет консистенцию эластичного хряща (в отличие от Medpor, имеющего более плотную консистенцию хряща гиалинового). Эти имплантаты нуждаются в большем количестве точек фиксации для плотного прижатия по всей площади прилежания к кости. Важный нюанс: ввиду относительной мягкости материала он легко продавливается головкой шурупа. Это может явиться причиной недостаточной надежности фиксации и причиной смещения. Поэтому закручивание шурупа следует прекращать по достижении головкой поверхности имплантата. В тех случаях, когда увеличению подвергается большая по площади поверхность свода черепа, нет возможности изготовить единый имплантат. 

В этом случае имплантат разделяют на фрагменты, которые соединены между собой сложными геометрическими фигурами («пазл»), что облегчает правильное сопоставление фрагментов (рис. 7д)

Рис. 7. Припасовка прототипа имплантата к рельефу свода черепа (а); разметка границ имплантатов перенесена на кость (б); сопоставление геометрии прототипа и имплантата (в); фиксация имплантата микрошурупами (г); большой по площади имплантат, состоящий из 4 фрагментов, фиксирован на своде черепа (д).

Для минимизации вероятности грубого рубцевания и визуализации импланта в волосистой части головы мы используем зубчатый разрез. При планировании операции следует располагать разрез мягких тканей вдали от имплантата. Это позволяет минимизировать риск его инфицирования или прорезывания. Уровнем расположения доступа можно манипулировать в зависимости от конкретных клинических задач.

В случаях посттравматических деформаций задачи лечения существенно упрощаются. Во-первых (и это главное), четко определяется задача лечения – возврат к первоначальной ситуации – коррекция деформации. Во-вторых, область коррекции четко лоцируется – она определяется зоной дефекта/деформации. В-третьих, контур сравнительно легко восстанавливается либо по противоположной стороне, либо по рельефу прилежащих неповрежденных участков кости.

Клинический пример 2

Пациент С. М. 20-ти лет. Диагноз: посттравматическая деформация передней стенки лобной пазухи. Выполнена компьютерная томография. Проведено моделирование имплантата, восполняющего костный дефект. Изготовлен пластиковый прототип имплантата и имплантат из экофлона. Из коронарного доступа скелетирована область дефекта. Имплантат легко позиционирован в проекции лобной пазухи и фиксирован микрошурупами. Восстановлены контуры и симметрия лобной области. Пациент доволен полученным результатом операции (рис. 8–13).

Рис. 8. Пациент С.М. до операции (а–г)

Рис. 9. Индивидуально изготовленный имплантат из экофлона: внешняя гладкая (a) и внутренняя рельефная (б) поверхности

Рис. 10. Область костногодефекта. 

Рис. 11. Этапы операции: припасовка имплантата в область дефекта (а), фиксация имплантата микрошурупами (б)

Рис. 12. Вид лобной области до операции (а) и после установки имплантата (б), восстановление симметрии лобной области (в)

Рис. 13. Лицо пациента после операции (а–г)

Отрицательные результаты

Мы сталкивались с ситуациями не полной удовлетворенности пациентов полученным результатом, когда для решения проблемы приходилось прибегать как к частичной резекции интегрировавшегося имплантата, так и к установке дополнительного имплантата поверх ранее установленного. Был случай, когда мы проводили одновременно резекцию имплантата в одной зоне и наслоение – в другой (рис. 14).

Наш опыт показал, что имплантаты из экофлона легко отслаиваются от капсулы, легко режутся скальпелем в ране, хорошо адаптируются при расположении «внакладку», хорошо себя ведут в послеоперационном периоде (рис. 15). Нам ни разу не пришлось сталкиваться хирургическими осложнениями при проведении операций контурной краниопластики. Все сложности, которые мы наблюдали, были связаны с неполной удовлетворенностью пациента эстетическим результатом: недостаточная по объему коррекция, гиперкоррекция, неточность в локализации имплантата. А в одном случае мы последовательно отмечали недостаточность, затем (после установки второго имплантата) – чрезмерность коррекции. В этом причина нашей чрезвычайной настороженности в отношении этой категории пациентов на этапе сбора жалоб и формулирования технического задания it-дизайнеру. Особое внимание следует уделять сбору жалоб пациента, подробному протоколированию оговоренных ожидаемых изменений и согласованию модели имплантата на этапе виртуального планирования.

Рис. 14. Коррекция полученного результата краниопластики путем установки второго имплантата поверх ранее установленного

Рис. 15. Коррекция имплантата: часть имплантата, дающая, по мнению пациентки, чрезмерную проекцию, срезается скальпелем - а; отсеченный фрагмент имплантата легко отделяется от подлежащей капсулы одним движением распатра. Обнажившаяся  поверхность капсулы имеет  мелкозернистую структуру - б.

На этом фоторепортаж из операционной заканчивается. Пациенты получили восхитительные результаты!!! ЗДОРОВО, что есть такая возможность все исправить благодаря такому методу!!!

Спасибо большущее за просмотр и прочтение данной информации. Надеюсь она оказалась полезной и познавательной для Вас. С большущим уважением к Вам Тамара!!!