Возможность одномоментной коррекции профильной линии шеи при эндоскопической суспензии лица

1. Введение.

Рис. 1. Границы эдоскопической отслойки

Эндоскопическое омоложение двух верхних третей лица редко оказывает значимое влияние на профильную линию шеи, и все же рассмотрение такой возможности достаточно актуально в связи с тем, что пациенты часто предъявляют жалобы на нарушение контуров шеи и просят исправить его «заодно» с верхней частью лица. Поэтому стоит отметить, что в ряде случаев улучшение профильной линии шеи все-таки происходит, и нам представилось интересным определить параметры физикального осмотра или интраоперационных данных, влияющих на прогноз улучшения контуров шеи.

2. Особенности эндоскопических операций.

Рис.2. Векторы смещения тканей и точки фиксации лицевой маски

Под эндоскопическим омоложением лица мы понимаем такое вмешательства, при котором препаровка лицевого лоскута осуществляется из небольших (около 2 см) разрезов в волосистой части головы и/или в заушной и подподбородочных складках и, если требуется, в преддверии рта с использованием эндоскопического оборудования. В большинстве случаев при таких вмешательствах лицевая маска отделяется поднадкостнично от костей лицевого скелета и от жевательной мускулатуры [1, 2].

Рис.3. Зоны фиксации, препятствующие смещению боковых отделов лица

Дальнейшее подшивание и смещение отдельных участков лицевой маски определяют совокупность послеоперационных изменений, выражающихся как в непосредственном лифтинге лицевой маски, так и в опосредованном, связанных с перераспределением объемов. Векторы смещения тканей и точки фиксации лицевой маски предопределяют наибольшее смещение центральных отделов лица и тканей височной области [3, 4].

Нижние отделы лица претерпевают лишь небольшое смещение в верхнем направлении. Данный факт обусловлен невозможностью передачи тракционного воздействия с надкостницы средней части лица из-за отсутствия единого надкостничного слоя и низкой смещаемостью фасциального компонента височной области в вертикальном направлении вследствие наличия выраженных соединительнотканных сращений в боковых отделах лица – жевательно-лицевой и околоушно-лицевой связках лицевой маски [5, 6].

3. Интраоперационные манипуляции, могущие оказать влияние на изменение контуров шеи.

Чрезмерная тракция в центральной части лоскута потенциально могла бы оказать воздействие на нижнюю часть лица, но при этом одновременно произошло бы нежелательное значительное увеличение объема тканей щечно-скуловой области и монголоидизация внешнего вида пациента.

Рис. 4. Смещение глубоких тканей и изменение объема щечно-скуловой области после эндоскопической суспензии верхних 2/3 лица. Внешний вид шеи улучшился, однако лицо пациентки приобрело отчетливо выраженные монголоидные черты

Естественно, что максимальная степень коррекции контура нижней части лица и шеи произойдет при вертикальном смещении хорошо мобилизованного наружного отдела лоскута. Передача тракционного воздействия с височного компонента на шею осуществляется посредством смещения височного SMAS-компонента и далее щечного отдела SMAS с входящей в его состав подкожной мышцей шеи.

Рис.5. Распространение щечного отдела платизмы на лицо

Наш опыт проведения открытой ритидэктомии и литературные источники доказывают достаточно высокое прикрепление щечного компонента подкожной мышцы шеи по отношению к скуловой дуге [7–9]. В среднем m platysma располагается на 3,98 см выше нижнего края нижней челюсти, покрывая 56% скуло-нижнечелюстной линии [10].

Принимая во внимания эти данные, можно предположить, что расширение отслойки в направлении нижнего края нижней челюсти позволит получить максимальное смещение боковых отделов лица и соответственно улучшить профильную линию шеи [11]. Учитывая топографию ветвей лицевого нерва, отслойку над скуловой дугой и жевательной мышцей следует проводить с особой осторожностью и только под контролем эндоскопа [12].

Рис.6. Щечная ветвь лицевого нерва в лоскуте

Как мы уже говорили ранее, вертикальная тракция лицевой маски предполагает лишь небольшое улучшение контуров шеи и то лишь при отсутствии подподбородочных жировых отложений и достаточном перекресте медиальных компонентов платизмы.

Учитывая выраженность возрастных изменений подкожной мышцы шеи и особенности анатомического строения нижнего отдела лица некоторых пациентов, единственным способом коррекции у них профильной линии шеи является использование дополнительных вмешательств, а именно:

• липосакции передней поверхности шеи и подподбородочной области;
• увеличения проекции подбородка;
• передней платизмопластики с широкой подкожной отслойкой;
• комбинации вышеприведенных методов.

Эндоскопический лифтинг при этом обеспечивает вертикальную тракцию тканей, а дополнительные методы позволяют корректировать объем подподбородочной области и перераспределять ткани на передней поверхности шеи. С технической точки зрения выполнение первых двух методов не представляет больших трудностей [13–15].

4. Клинические примеры.

Ниже приведены результаты вмешательств, выполненных нами у пациентов, желавших одновременно с лифтингом верхней части лица скорректировать и внешний вид шеи.

Рис. 7. Пациентка К., 42 года. Вид до вмешательства (а) и через 9 месяцев после эндоскопического темпорального лифтинга и липосакции подподбородочной области и передней поверхности шеи (б)

Рис. 8. Пациентка Н., 38 лет. Вид до вмешательства (а) и через 7 месяцев после эндоскопической суспензии верхних третей лица и увеличения подбородка (Medpor™, Button chin small 4 mm) (б)

Передняя платизмопластика – относительно более травматичная процедура. При небольших нарушениях контура шеи подкожная отслойка может быть весьма ограниченной и выполняться из дополнительного подподбородочного разреза. При выраженных возрастных изменениях, когда появляется необходимость продленного ушивания медиальных краев платизмы, требуется более широкая отслойка для перераспределения кожи и соответственно – дополнительные кожные разрезы в заушной области [16].

Рис. 9. Пациентка Л., 52 года. Вид до вмешательства (а) и через 9 месяцев после эндоскопической суспензии средней трети лица и передней платизмопластики

5. Обсуждение и выводы.

Ретроспективный анализ протоколов операций, карт пациентов и фотографий позволил выявить ряд признаков, расцениваемых нами как прогностически благоприятные в отношении коррекции профильной линии шеи.

К таким признакам мы относим:

• хороший тонус кожи;
• сглаженный шейно-подбородочный угол, обусловленный подбородочными жировыми отложениями;
• сглаженный шейно-подбородочный угол, обусловленный недостаточностью проекции подбородка;
• ранее выполненная фацио-цервикальная ритидэктомия (ФЦР);
• анатомически низкое положение наружного угла глаза или желание пациента иметь – более раскосый (восточный) разрез глаз;
• хорошо выраженное преджевательное пространство с отдельными пучками жевательнолицевой связки;
• отхождение ветвей лицевого нерва преимущественно в наружной порции околоушной слюнной железы;
• высокое распространение щечного компонента платизмы на скуловую область.

В заключение можно сказать, что эндоскопическая суспензия лица создает благоприятные предпосылки для коррекции профильной линии шеи, которые могут быть реализованы посредством выполнения большого количества манипуляций, находящихся в арсенале хирурга.