Возможные осложнения аугментационной маммопластики.

Данный текст был написан лично мной в процессе обучения в медицинском колледже для сборника научных статей. Все данные получены путем анализа и синтеза материалов, опубликованных в свободном доступе и являющихся официальными медицинскими источниками, на которые в конце статьи даются ссылки.

Введение.

Одним из важнейших параметров здорового образа жизни является  отношение человека к собственному телу. Телесность – это основополагающий критерий в вопросах здоровья населения, а физические показатели положены в основу медицинских норм. Социум создает эталоны здорового поведения, представления об идеале и «потенциале» здоровья, задает набор внешних «индикаторов». Парадокс современной увлеченности телом в том, что социальные практики, связанные с отчуждением природной телесности, делают здоровый образ жизни практически невозможным. Основной целью оказывается телесность, с помощью разных технологий трансформированная в соответствии с идеалами, культивируемыми различными индустриями [2]. Пластическая хирургия – яркий тому пример. Ее развитие, с одной стороны, дает многим пациентам шанс на нормальную жизнь, позволяя восстановить нарушенные функции, с другой – наблюдается неуклонный рост пластических операций в связи с неудовлетворенностью внешностью, невротическим страхом, вызванным мнимыми физическими недостатками [1]. 

Одной из наиболее популярных пластических операций в мире остается увеличение груди (аугментационная маммопластика). С 1992 года Американское общество пластических хирургов ежегодно публикует национальную статистику, согласно которой в США к 2012 году число таких операций увеличилось на 877%. По сравнению с 2017, в 2018 году общее число операций возросло на 4%, в том числе среди подростков 13-19 лет – на 2% (3% от общего числа), среди женщин 20-29 и  30-39 лет – на 5% (29% и 37% от общего числа соответственно) [4,16,17]. В 75% случаев – это увеличение здоровой груди и лишь 25% – восстановление после мастэктомии [18]. Исследование Ф.В. Орлова (2018) показало, что девушки 20-25 лет обращаются к услугам пластических хирургов для эндопротезирования из-за недовольства размерами груди [1].

Можно утверждать, что большинство женщин делают данную операцию в репродуктивном возрасте, мотивированные эстетической привлекательностью. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США (FDA) поддерживает мнение о безопасности и эффективности аугментации, заявляя при этом, что женщины должны понимать имеющиеся риски [15]. Однако информация о последних достаточно противоречива и малодоступна. Две трети сайтов косметической хирургии в Великобритании вообще изображают данную операцию как безрисковую [17]. 

Целью данного обзора является анализ данных о негативных последствиях аугментационной маммопластики и их влиянии на качество жизни женщин.

Анализ литературных данных.

Послеоперационные осложнения маммопластики являются одной из важнейших проблем в пластической хирургии и достигают от 6% до 30% [3,11]. К местным осложнениям относят: скопление жидкости около имплантата; инфицирование; нарушение заживления раны с риском самопроизвольного выхода имплантата; образование грубых рубцов; капсулярная контрактура; хроническая боль; изменение чувствительности груди; отторжение, смещение или разрыв имплантата с утечкой силикона; вторичный птоз и волнистость кожи молочной железы [4,6,11,15,18]. Некоторые из них мы рассмотрим более подробно.

Контрактура фиброзной капсулы вокруг имплантата является наиболее серьезным и частым (до 74% случаев), трудно поддающимся стандартным методикам лечения, осложнением. В общепринятой классификации J.L. Baker выделяют 4 стадии данного процесса: от тонкой и эластичной капсулы (I степень), считающейся вариантом нормы, до твердой, неэластичной (IV степень), приводящей к болезненности и деформации молочной железы [3,11,18]. И.В. Сергеев и Т.Р. Файзуллин (2015) в 7% случаев регистрировали кальцификацию капсулы [9]. Предсказать выраженность процесса, как правило, невозможно, а лечение контрактуры III–IV степени осуществляется только хирургическим путем [3].  

Вторичный птоз (обвисание) молочной железы так же является одним из наиболее распространенных осложнений аугментационной маммопластики, требующим повторного хирургического вмешательства. Частота его варьирует от 9,5-36,3% до 70,9% [9,11].

Раннее скопление серозной жидкости (серома), либо небольшого количества крови (гемотома) в полости, где установлен имплантат, устраняется откачиванием через небольшой прокол или проведением повторного оперативного вмешательства [11].  Поздние серомы относятся к редким осложнениям аугментационной маммопластики (1-2%) и могут развиться через длительное время. В исследованиях С.А. Плаксина (2019) они были диагностированы в 1,4% случаев в сроки от 6 месяцев до 16 лет. Кроме того, зарегистрированы 2 случая развития сером с накоплением около протеза молока в послеродовом периоде. Автором предложен термин «милкома», а так же указано, что одним из компонентов лечения было медикаментозное подавление лактации [6]. 

Это приводит нас к проблеме грудного вскармливания после увеличивающей маммопластики, которое, играет огромную роль для обеспечения оптимального роста и развития ребенка, и для психологического здоровья матери.  Несмотря на то, что кормление грудью после эндопротезирования возможно, его связывают с 40%-ным снижением вероятности исключительно грудного вскармливания. Оперативное вмешательство и давление имплантатов на ткани молочной железы, могут приводить к их повреждению и блокированию молочных протоков. Повреждение нервных волокон, возбуждение которых запускает процессы высвобождение пролактина и окситоцина, влияющих на выработку молока, становится причиной гипогалактии. Чрезмерное нагрубание груди после родов, капсулярная контрактура, гематома, инфекционный процесс превращают кормление грудью в очень болезненный для женщины опыт. Риск для лактационной способности увеличивается и с течением времени из-за необходимости повторного вмешательства. Отказ от кормления грудью может быть связан с неуверенностью женщины в способности удовлетворить потребности ребенка, с предубежденностью в отношении имплантатов, хотя достоверной корреляции между ними и значениями силикона в молоке нет [13,15,17].

В то же время некоторые исследования показывают, что силиконы просачиваются в рубцовые капсулы вокруг грудных имплантатов, даже без их разрыва. Подтверждена возможность миграции силикона в лимфатические узлы, при этом он может быть удален только путем удаления самих узлов [18]. P.P. Gopinath с соавт. (2015) описывают случай развития хронической силиконовой эмболии у пациентки в результате разрыва одного из имплантантов [14].

Необходимо упомянуть и о так называемом постимплантационном полиакриламидном маммарном синдроме, проявляющемся в виде отдаленных осложнений увеличения груди полиакриламидным гелем (ПААГ). Среди них: острый и хронический гнойный мастит с формированием свищей и гелеом,  миграция геля на грудную и брюшную стенки с инфицированием или без. Описан случай распространенного гнойного процесса в области передней грудной и брюшной стенок, осложненного сепсисом, у пациентки через 6 лет после инъекции ПААГ. Несмотря на то, что в 2000 году Круглый стол Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов призвал воздержаться от его введения, метод до сих пор официально не запрещен [7].

То есть, в течение следующих нескольких лет после аргументационной маммопластики зачастую требуются корректирующие операции. Уже через два года за хирургической коррекцией обращаются более 10% женщин, через 3 года – 20%, а через 6 лет – более 30%. Нежелательные деформации и поздние осложнения являются ведущими причинами. Это всегда более сложное с технической точки зрения вмешательство, при котором повышается риск возникновения осложнений, уровень тревожности и страха у женщин по сравнению с таковыми при первичном эндопротезировании. Имеются данные и о высоком риске смертей «от самоубийства» у пациенток с имплантами [4,10].

Наиболее противоречивы исследования, касающиеся влияния грудных имплантатов на развитие онкологических и системных заболеваний. Доказано, что одним из последствий увеличивающей маммопластики является имплантат-ассоциированная анапластическая крупноклеточная лимфома молочной железы (BIA-ALCL). В 2018 в США официально зарегистрировано 457 случаев данной патологии, включая 9 смертельных [12]. Ученые из Национального института рака США обнаружили, что женщины с грудными имплантатами с большей вероятностью умирают от рака головного мозга и рака легких по сравнению с другими пациентами, перенесшими пластическую хирургию [18]. По данным других авторов на сегодняшний день не существует никаких доказательств, что силикон в грудных имплантатах является канцерогенным для человека. Более того,  высказано предположение, что грудные имплантаты связаны со снижение риска развития рака молочной железы и эндометрия [15].

Предположения о том, что грудные имплантаты могут привести к несвоевременной диагностике рака молочной железы, поскольку они радионепрозрачны и скрывают маммографическое изображение опухоли, так же весьма неоднозначны [15,18]. В статье Ю.Л. Кецко с соавт. (2016) указывается, что достоверные трудности и ошибки в диагностике рака молочной железы при эндопротезировании возникают в 55% против 33% у женщин без имплантатов [4].

По данным Национального центра медицинских исследований США, женщины с имплантатами имеют тенденцию к увеличению риска развития некоторых аутоиммунных заболеваний (синдрома Шегрена,  склеродермия,  ревматоидный артрит). Более 50 000 женщин, присоединившихся к двум группам в Фейсбуке, говорят, что их грудные имплантаты вызывают симптомы, которые они называют «болезнью грудных имплантатов». Врачи классифицируют часть из них, как соединительные или аутоиммунные симптомы, однако во многих случаях определенное заболевание у женщин не диагностируется. Согласно данным FDA достоверными симптомами у женщин с аугментацией являются увеличение утомляемости, истощение, отеки суставов, частые мышечные спазмы, боли в суставах и фибромиалгии [18]. 

Ю.Л. Кецко с соавт. (2016) описывают случай системной патологической реакции, развившейся у клинически здоровой пациентки 26 лет во время увеличивающей маммопластики. В клинической картине последовательно развивались: тяжелый дистрибутивный шок, острый респираторный дистресс-синдром, отёк мозга и гепаторенальный синдром. На фоне интенсивной терапии состояние пациентки стабилизировалось только после удаления имплантов, что расценивали как признание сверхострой реакции их отторжения [4].

Дополнительным фактором риска при аугментационной  маммопластике является применение общих анестетиков, вызывающих множественные эффекты в центральной нервной системе. Ранее считалось, что значимое нейротоксическое влияние данные препараты могут оказывать лишь в первые годы жизни ребенка. Однако сегодня есть основания утверждать, что все применяемые общие анестетики оказывают нейротоксическое влияние на головной мозг во всех стадиях его развития. Так, у пациентов среднего и пожилого возраста применение наркоза связано с развитием транзиторных и стойких когнитивных нарушений, вероятно являясь триггером нейродегенеративного процесса или прогрессирования уже существовавшего когнитивного дефицита [5,18].

Заключение.

Приведенный литературный анализ позволяет заключить, что аугментационная маммопластика является серьезным хирургическим вмешательством, способным вызывать большое количество осложнений, как локального, так и системного характера. Опрос студентов медицинского университета [8], выявил прямую связь между уровнем информированности об осложнениях данной операции и количеством голосов в пользу ее выполнения: студенты младших курсов в 2,5 раза чаще голосовали за проведения оперативного вмешательства на основании желания пациентки, определяя это показание, как основное. Поэтому мы считаем, что каждая женщина, особенно если в дальнейшем она планирует беременность и кормление грудью, должна быть информирована о возможных рисках данной операции и только в этом случае  выбор может считаться осознанным. 

Список литературы. 

Биопсихосоциальные аспекты пластической хирургии/Ф.В. Орлов [и др.]//Вопросы медицинской реабилитации: сб. науч. тр. по итогам Межрегиональной н.-практ. конф. Чебоксары: Изд-во Чувашского гос. ун-та им. И.Н. Ульянова, 2018.–С.159-161.
Бриленок, Н.Б.  Здоровый образ жизни: социально-философский анализ: дис. … к. филос. наук: 09.00.11/Н.Б. Бриленок.–Саратов,2017.–145с.  
Капсулярная контрактура молочных желез /Г.Э. Карапетян [и др.]// Современные проблемы науки и образования.–2015.–№5.–С.29–35.
Маммопластика. Случай системного осложнения (клиническое наблюдение)/Ю.Л. Кецко [и др.]//Тольяттинский медицинский консилиум.–2016.–№3-4.–С.89-99.
Нейротоксичность общих анестетиков: современный взгляд на проблему/ А.М. Овезов [и др.]//Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика.– 2015.–№4.–Т.7.–С.78-82.
Плаксин, С.А. Поздние серомы после протезирования молочных желез/ С.А. Плаксин// Новости хирургии.–2019.–№4.–Т.27.–С.402-408.
Постимплантационный полиакриламидный маммарный синдром: актуальная проблема общехирургических стационаров/ К.В. Липатов [и др.]// Новости хирургии.–2016.–№4.–Т.24.–С.401-406.
 Радионова, О.И. Имплантация молочных желез глазами студента/О.И. Радионова//Региональный вестник.–2019.–№5(20).–С.4-5.
 Сергеев, И.В. Отдаленные косметические результаты увеличивающей маммопластики силиконовыми имплантатами молочных желез/И.В. Сергеев, Т.Р. Файзуллин//Мед. вестник Башкортостана.–2015.–№5.–Т.10(59).–С.50-53.
 Стефкивская, О.В. Особенности психологического состояния женщин перед вторичной маммопластикой/О.В. Стефкивская, С.А. Вильдгрубе, Г.М. Фирсова//Вестник неотложной и восстановительной хирургии.–2017.–№4.–Т.2.–С.476-483. 
 Ходжамуродова, Дж.А. Применение силиконовых имплантатов в пластической хирургии молочных желёз (обзор литературы)/Дж.А. Ходжамуродова, М.С. Саидов, Г.М. Ходжамурадов//Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова.–2018.–№1.–Т.26.–С.133-149.
 Щукина, Е.А. Радиологические аспекты современной диагностики имплантат-ассоциированной анапластической крупноклетоной лимфомы молочной железы/Е.А. Щукина//Международный студенческий научный вестник. –2019.–№5(2).–С.61.
 Breastfeeding after breast augmentation surgery (Implants)/Department of Obstetrics and Gynecology.–2015.–Р.1-4. 
 Chronic silicone embolism syndrome due to PIP breast implant leakage – a new entity?/P.P. Gopinath [et al.]//Histopathology.–2015.–66:904-906.
 Evidences on silicone breast implants safety and relation with systemic diseases:A mini-review/M. Giuliani [et al.]//Austin Anaplastology.–2016.–1(1):1004.
 Plastic surgery statistics report/American Society of Plastic Surgeons.– 2018.–P.1-25. 
 The impact of cosmetic breast implants on breastfeeding: a systematic review and meta-analysis/M. Schiff [et al.]//International Breastfeeding Journal.–2014.–9:17.
 Zuckerman, D. Breast Implant Illnesses: What’s the Evidence?/D. Zuckerman, V. Srinivasan//National Center for Health Research.–2018.–Р.1-38.