Ринопластика, история ее развития и способы восстановительных операций при ней

В древних источниках медицины имеются указания на то, что еще за 1000 лет до нашей ары в Индии применялись лоскутные способы пластики для восстановления носа. Это искусство в то время находилось в руках  жрецов.

Первое описание способов операций по ринопластике имеется в книге «Познания жизни», автором которой был индийский писатель Суструта. В ней описывается способ выкраивания со лба или щеки лоскута, висящего на ножке, который прикладывался к освеженным краям дефекта носа и прибинтовывался в таком положении перевязочным материалом. Внизу укреплялись и посыпались сандалом две трубочки, введенные в отверстие носа.

Описание аналогичных операций (1494) находится у английских врачей Финдея и Круссо.

В дальнейшем искусство ринопластики переносится в Европу. Первым заимствовал его в начале XV столетия сицилийский хирург Бранка и передал своему сыну Антонио Бранка, который усовершенствовал его и явился автором итальянского способа, используя при этом кожу руки. Впервые этот способ был описан Бенедетти; в 1597 г. появилась книга анатома Тальякоцци с подробным в разработанным описанием итальянского способа.

В первоисточнике описываемая операция состояла из 6 моментов.

1)   На передней поверхности бицепса выкраивался лампасным разрезом определенной величины лоскут, под который подводился    кусок холста.

2)  Через 14 дней во втором этапе операции периферический конец лоскута отсекался и созревал, оставаясь свободным.

За 14 дней вызревания лоскут проходил 3 стадии: детства, юности и старости. К старости лоскут резко сокращался.

3)  В третьем этапе операции освежались    края    дефекта    носа    и подшивался лоскут, рука прибинтовывалась к  голове на  12—14 дней.

4)  Через 12 дней приступали к четвертому этапу операции — лоскут от руки отсекался.

5) и 6) Формировались крылья и перегородка носа.

Метод этот, будучи опубликован, нашел ряд сторонников и стал широко применяться, но со смертью Тальякоцци был забыт.

Только в 1816 году Грефе предложил изменить итальянский способ в том отношении, что он с руки выкраивал лоскут кожи, обрезая его с трех сторон, и сразу же подшивал к освеженным краям дефекта носа, этим добиваясь снижения сроков лечения с трех месяцев до одного. В дальнейшем он предпочел брать лоскут со щеки и подверг критике итальянский и индийский способы операций при ринопластике.

Носы, сформированные из одной только кожи, с течением времен» подвергались сильному сморщиванию и меняли свою форму, что, конечно, не могло удовлетворять ни больных, ни хирургов. Поэтому хирургическая мысль все время искала способов предотвращения подобного сморщивания путем подведения какой-нибудь опоры.

И вот Диффенбах предложил складывать вдвое кожный лоскут, что позволило предотвратить его сокращение и придать ему большую плотность.

Это явилось новым вкладом в дело пластической хирургии и новым этапом в развитии ринопластики.

После Диффенбаха появился еще целый ряд авторов (Шимановский, Лангенбек), которые предлагали различные способы удваивания кожных лоскутов не только за счет подвертывания краев, кожи, но и сдваивания кожных лоскутов, взятых с разных мест; со лба и со щеки (Тирш), со щеки и руки, со лба и руки (Кюстер).

Предложения со сдваиванием кожного лоскута для укрепления его не явились окончанием разрешением составлению лоскута, он» были лишь переходным звеном или ступенью к следующим достижениям.

Лангенбек, пользуясь кожным лоскутом со лба, в 1859 году предложил брать его во всю толщу с надкостницей, с тем, чтобы в дальнейшем из него образовалась кость, но этот метод себя полностью' не оправдал, развивались небольшие участки окостеневающих пластинок, которые носили островковый характер и не могли быть достаточной опорой для носа. Бесспорно, эта мысль не была лишена основания в тех случаях, где применялся этот метод, получались носы более плотные.

Это послужило известным толчком к дальнейшему усовершенствованию ринопластики и переходу к третьему периоду — к так называемому костно-пластическому.

В 1864 году Лангенбек в своих работах высказывался за то, что следовало бы брать для прочного остова носа кожно-костный лоскут со лба, но, боясь осложнений, сам он этого не делал.

Только Кенит в 1886 г. осуществил эту идею. Он произвел операцию по поводу исправления западающей спинки носа, используя длят этого кожно-костный лоскут со лба (рис. 40).

Но в результате этой операции весь лоб оказывался изуродованным, а у корня носа образовалось трехслойное наложение кожи с большим горбом и карманами.

Позднее в способе Кенига указанные недостатки были устранены Дьяконовым, предложившим в  1891 году проводить разрез при операции дугообразно через спинку носа и отслаивать ткани от грушевидного отверстия до полной их подвижности.

Затем приступают к образовамию кожно-костного лоскута со лба; на уровне корня носа снимается тонкий слой кожи — эпидермис с тем, чтобы потом, когда этот лоскут будет согнут, на месте соприкосновения двух кожных поверхностей произошло сращивание. Величина этого лоскута бывает 4 см X 1 см. Когда кость выдолблена и лоскут образован полностью, его подводят за нити под отсепарованный ранее кончик носа, после чего рана сшивается. Этот1 способ совершеннее операции Кенига, так как он устраняет ряд недостатков, присущих последнему. Но заслуга Кенига в том, что его способ является прототипом костнопластического.

Метод ринопластики — остеопластический характеризуется созданием опорного скелета носа, для чего брали кость из соседнего участка, со лба, края грушевидного отверстия или из верхнечелюстной кости.

К таким можно отнести операции Кенига, Дьяконова, Шиммельбуша, Гельфериха, Лексера и др.

Излагая в хронологической последовательности указанные предложения авторов, способы которых имеют исторический интерес и значение в деле развития ринопластики, остановимся на костнопластической операции Шиммельбуша, который впервые разработал способ операции полного восстановления носа.

Операция Шиммельбуша является тоже некоторой модификацией операции Кенига.

Берется большой кожно-костный лоскут со лба размером 7—9 см Х 3—4 см, основание лоскута располагается у корня носа, свободный край его доходит до волосистой части головы и, как при операции Кенига, завертывается в иодоформенную марлю и оставляется в таком состоянии на 4—8 недель, до полного покрытия раневой поверхности лоскута грануляционной тканью и отхождения всех некротизирующихся участков в лоскуте.

Дефект, получившийся на лбу после выделения лоскута, закрывается сейчас же путем образования двух серповидной формы разрезов, начинающихся от края дефекта и продолжающихся по теменной области до уха.

Эти разрезы позволяют закрыть дефект на лбу за счет перемещения кожи с теменной области кпереди.

В дальнейшем гранулирующая поверхность на лоскуте покрывается кожей с пересадкой по Тиршу. Когда трансплантат на- лоскуте приживет, костную пластинку с этой стороны распиливают пополам до кожи лоскута, находящейся с противоположной стороны, не нарушая ее. Костная пластинка сгибается под углом, лоскут приобретает вид крыши, которая подшивается к освеженным краям грушевидной ямки. Шиммельбуш предлагает кожно-костный лоскут укреплять сшиванием краев кости.

Для поддержания формы носа, иногда проводится проволока на уровне крыльев носа и завязывается над резиновыми трубками, встав-

ленными в нос. Перегородка его формируется из двух лоскутов, попутно выкроенных при освежении краев дефекта. Через три недели после этого питающая ножка лоскута отсекается на уровне переносицы и укладывается на старое место, прикрывая остающийся дефект на лбу.

Приведенный способ операции не лишен крупных недостатков. Прежде всего, он технически труден, образование костно-кожного лоскута со лба даже для опытного хирурга является делом сложным. Длительность этой операции, ее травматичность, мобилизация почти всей кожи головы, может привести к осложнениям.

Лексер в 1910 году упростил способ Шиммельбуша и устранил его некоторые недостатки.

Операция Лексера начинается с приготовления кожно-надкостнично-костного лоскута. На лбу очерчивается трапециевидной формы кожный лоскут, у которого верхний край доходит до волосистой части головы, разрез слева — до края дефекта, справа — до срединного угла глаза. Из кости лба, после частичного отделения кожного лоскута, выдалбливается костная пластинка во всю ширину лоскута и длиной в 2—2,5 см. Эта пластинка находится в соединении с кожей лоскута в своей средней части. Костная пластинка меньше лоскута настолько, что при подворачивании верхнего края лоскута кожи, она вся прикрывается. После того, как кожа прирастет к костной пластинке, на внутренней стороне лоскута вырезается часть кожи для образования перегородки носа. В этом же участке пластинка кости надпиливается и надламывается, получается крыша носа, которая прикрывает дефект его и подшивается в таком виде к краям грушевидного отверстия.

Разобранные выше способы остеопластических операций при ринопластике Кенига, Шиммельбуша и других относятся к типу индийских, где трансплантат берется со лба. Наряду с этой методикой частичного или полного восстановления носа известны еще другие способы операций: французский и итальянский, где в первом случае лоскут для носа берется со щеки, а во втором с руки.

Французские способы, где ткани для носа берутся со щеки (операции Нелатона, Серра, Гельфериха и др.), почти оставлены, поскольку они дают на лице рубцы и шрамы.

В этом отношении старый итальянский метод,    основоположником которого является Тальякоцци (1597), имеет за собой преимущества и нашел отражение в способе операции, предложенной в  1896 году Израелем.

На левом предплечье с локтевой стороны выкраивается и выпиливается соединенный с костью кожный лоскут на ножке, обращенный к локтевому суставу.

На рисунке изображен лоскут, в основании которого находится костная пластинка шириной в 1 см, соединенная с кожей лоскута. Пластинка в среднем отделе подпиливается, где в будущем должен образоваться угол перегородки и спинки носа и обертывается с краев кожей я в таком виде рука, согнутая под углом, забинтовывается в гипс; на 9 день в повязке делается окно, лоскут приподнимается, и костная пластинка на подпиленном месте сгибается под углом. Ее можно при этом положении фиксировать, наложив снова повязку на 12 дней. Затем лоскут отгибается и в таком положении оставляется на 5 дней. Через пять дней края лоскута и дефекта освежаются и сшиваются, а рука прибинтовывается к голове с таким расчетом, чтобы тыльная поверхность кисти легла на правый сосок груди.

Костно-кожный лоскут имеет вид угольника. Через 16 дней лоскут отсекается от руки и подшивается с боков к краям грушевидного отверстия. В последнем этапе операции лоскут несколько укорачивается, оставшиеся крылья подшиваются на место и доделываются мелкие дефекты.

В дальнейшем процессе развития ринопластики появляется еще ряд предложений и таких операций, как замещение утраченного носа или части его одним из пальцев руки. Обычно для этого использовались от одной до трех фаланг пальца руки.

Сторонников подобного рода калечащих операций было немало: Гардиа, Эйзельсберг, Вреден, Волкович и др.

Гардиа первым (1874) произвел операцию замещения утраченного носа фалангой 4 пальца руки, приживлением ногтевой фаланги ко лбу на месте носовой вырезки лобной кости к боковым    поверхностям

верхне-челюстных отростков носа. После полного приживления палец вычленялся в пястно-фаланговом суставе и этот конец его своим основанием устанавливался под утлом через разрез кожи у края грушевидного отверстия над передней носовой остью. Рука при этой операции пригипсовывалясь к голове.

В 1897 г. Кош в одном случае ринопластики воспользовался вторым пальцем ноги, который после удаления ногтя был подшит к левой ладони. Через два месяца после полного приживления пальца к ладони он был вычленен и пересажен для приживления к верхней губе, затем был отделен от руки и полностью подшит к дефекту носа.

У Эйзельсберга были попытки восстановить утраченный нос за счет кожно-костного лоскута, взятого с надколенника, закончившиеся полной неудачей.

Мандри предлагал восстанавливать нос из кожно-надкостничного лоскута, взятого с левой ключицы, из которой выпиливалась пластинка в 4,5 см Х 0,5 см, после предварительного образования кожного лоскута в виде трапеции с большей гранью 10 см, меньшей в 5 см. Кожа отделяется до места соединения ее с костью, отпиленной от ключицы.

Из средины лоскута выкраивается второй небольшой лоскут. 6 см Х З см, основанием обращенный к латеральному концу костной пластинки, взятой из ключицы. Этот лоскут подворачивается под костную пластинку снизу так, что она оказывается зашитой в кожный футляр, на 4 день дефект кожи покрывается пересаженной кожей по Тиршу, а на 21 день разрез у основания лоскута продолжается на плече. Через 4 недели кожный лоскут вместе с костным трансплантатом пересаживается и подшивается проволочным швом к краю грушевидного отверстия носа.. Голова больного пригипсовывается к плечу на 14 дней, затем основание лоскута постепенно отсекается и укладывается на прежнее место на плечо; остающаяся часть, не покрытая кожей, закрывается по   Тиршу.

Через несколько недель образуются крылья носа, и исправляются мелкие дефекты, получившиеся во время операции.

Все вышеописанные операции остеопластического периода ринопластики отличаются длительностью лечения, и технической сложностью, кроме того, они кровавы, а в ряде случаев даже калечат больного (операции Вредена,   Гардиа,   Волковича  и   др.).

Ринопластика, как искусство, беспредельна в своем стремлении к совершенствованию, поэтому уровень достигнутого хирургией не мог удовлетворять как больных, так и .врачей. Жизнь требовала от хирургов все новых и новых исканий и достижений. Таким новым шагом явилось предложение Израеля (1896) брать для исправления седлообразного носа костную пластинку с большеберцовой кости и в виде свободного трансплантата пересаживать ее под кожу носа.

Это предложение сыграло большую роль в деле эволюции костнопластической хирургии и ринопластики в частности.

При возможности пользоваться свободной пересадкой кости отпала необходимость прибегать к способам Шиммельбуша, Лексера и др., при которых берется кость со лба, что связано с опасностью получить внутричерепные осложнения. Описаны даже случаи смерти от таких операций.

С введением в практику свободной костной пластики по Израелю ринопластика вступила в новую фазу своего развития, в более совершенную и общедоступную.

Мангольдт в 1900 г. предложил вместо костной брать пластинку хрящевую из 7 ребра и пользоваться ею в качестве опорного материала. Хрящ по сравнению с костью оказался еще более удобным опорным материалом для восстановительных операций и особенно при ринопластике. Поэтому предложение Мангольдта очень быстро вошло в практику.

Хрящ очень удобен при обработке, мягок, хорошо режется ножом. Выделение его также проще, чем кости. Принимая во внимание биогенетические свойства хряща как трансплантата, его жизнеспособность и устойчивость против инфекции, можно сказать, что хондропластика вряд ли найдет себе лучшую замену в ринопластике.

Этот период в развитии ринопластики характеризуется разрешением проблемы образования опорного скелета носа за счет применения свободной остеопластики и хондропластики, что значительно облегчило производство восстановительных  операций.

После разрешения проблемы восстановления опорного скелета носа пластическая хирургия вскоре обогатилась новым вкладом — возмещением утраченных мягких тканей за счет переноса их с других участков тела. Эта заслуга принадлежит русскому ученому Филатову В. П., предложившему в 1914—16 гг. стебельчатый лоскут, позволяющий в больших количествах получать кожный материал, столь необходимый для замещения больших дефектов и целых органов.

Техника приготовления Филатовского стебля излагалась в отделе лоскутной пластики.

Разрешение проблемы обеспечения мягкими тканями, подведенными к  месту операции,  позволило пластической и восстановительной хирур-

гии быстро шагнуть вперед. Еще не совсем решенным вопросом в пластических операциях является их многоэтапное, кропотливость и длительность лечения, что заставило искать левые пути к сокращению сроков.

Такой попыткой было наше предложение введения в практику новых методов пластики: применение погружных кожно-толстых лоскутов и спирального лоскута. Эти два метода были направлены к обеспечению пластики, мягкими тканями при восстановительных операциях. Кожно-толстые лоскуты позволяли на месте использовать ткани с одномоментным завершением операции, что резко сокращало сроки лечения.

Метод спирального лоскута с таким же успехом применялся в военное время я нашей практике и почти целиком вытеснил Филатовский лоскут, отличающийся многоэтапностью. Эти достижения в XX столетии можно считать одним из последующих этапов в развитии ринопластики, разрешающим проблему восстановления мягких тканей. Но поскольку б этом деле имеется еще слишком много нерешенных проблем, требующих упорной и длительной работы, история ринопластики на этом, конечно, не заканчивается.

Вышеизложенный материал только отчасти характеризует весь ход развития хирургической мысли и способов операций при восстановлении носа, полном или частичном исправлении его.