ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Предпосылки
Основной причиной растяжения мышечно-фасциального слоя и слабости кожи передней брюшной стенки является беременность. Степень остаточных изменений может варьировать от округло выступающей нижней части живота до обширного диастаза между прямыми мышцами в сочетании с распространенными растяжками и образованием “фартука”. Время и значительные колебания массы тела дополнительно снижают тонус кожи и усиливают симптоматику.

При выраженных контурных нарушениях только операция может значительно улучшить ситуацию.

Основные варианты анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки и показания к абдоминоплатике

Основные характеристики “идеального” живота:

• плотная подтянутая боковая поверхность туловища и области паха с глубоко очерченной талией;
• центрально расположенные ткани не напряжены и имеют мягкую выпуклость в подчревной и мягкую вогнутость в надчревной областях;
• в надчревной зоне между краями прямых мышц живота имеется срединный желобок.

Основными компонентами послеродовой деформации передней брюшной стенки являются:

• избыток подкожной жировой клетчатки и (или) кожи;
• расслабленность (перерастянутость) мышечно-фасциальной системы;
• растяжения кожи и (или) послеоперационные рубцы.

Значительное увеличение объема содержимого брюшной полости во время беременности приводит к вертикальному и горизонтальному перерастяжению мышечно-фасциального слоя, возникновению диастаза прямых мышц и растяжению кожи. В последующем все эти изменения подвергаются обратному развитию, но в далеко не полной мере. В значительной степени выраженность окончательных изменений тканей зависит от размеров плодного мешка и индивидуальной растяжимости (сократимости) тканей.

Основными показателями анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки являются:

• наличие и степень птоза мягких тканей;
• толщина подкожного жирового слоя;
• степень расхождения прямых мышц живота;
• состояние кожи (дряблость, наличие растяжений кожи и послеоперационных рубцов);
• наличие пупочной грыжи.

Наличие и степень птоза тканей передней брюшной стенки являются важнейшим показателем и во многих случаях характеризуются наличием отвисающей кожно-жировой складки (“фартука”). Последнее чаще всего определяет показания к операции.

Наличие птоза мягких тканей оценивают при вертикальном положении туловища пациента. А. Matarasso выделяет четыре степени птоза мягких тканей передней брюшной стенки, что позволяет сформулировать показания к тому или иному виду абдоминопластики.

В связи с тем, что основной жалобой пациентов при птозе тканей передней брюшной стенки является наличие “фартука”, данный клинический симптом является наиболее важным. С учетом этого обстоятельства целесообразно выделить четыре группы пациентов с различной степенью выраженности птоза мягких тканей передней брюшной стенки.

1-я группа: пациенты с умеренным растяжением кожи передней брюшной стенки прежде всего в подчревной брюшной зоне без образования “фартука”. В этом случае показания к операции возникают в основном при наличии полос ратяжения кожи.

2-я группа: наличие внизу живота небольшой и еще не отвисающейкожно-жировой складки (еще не “фартук”) в сочетании с дряблостью кожи в надчревной и подчревной зонах. В данной ситуации может быть выполнена абдоминопластика, однако относительно небольшая степень возможного смещения кожно-жирового слоя брюшной стенки в каудальном направлении часто не позволяет хирургу ограничиться лишь горизонтальным доступом, а послеоперационный рубец может иметь и вертикальный компонент.

3-я группа: пациенты имеют “фартук” шириной до 10 см, который располагается в пределах передней брюшной стенки с переходом на боковые поверхности туловища.

4-я группа: ширина “фартука” превышает 10 см, кожно-жировая складка распространяется на поясничную область и сочетается со складками на задненаружных поверхностях грудной клетки.

В 3-й и 4-й группах пациентов показания к абдоминопластике очевидны, а вариант операции определяют с учетом всей совокупности обстоятельств.

Толщина подкожного жирового слоя передней брюшной стенки является важным показателем, во многом определяющим риск развития сером и других осложнений в связи с тем, что подкожная жировая клетчатка весьма чувствительна к любой, в том числе и к операционной травме. Наиболее часто встречаются следующие варианты расположения жировой ткани на передней брюшной стенке:

• относительно равномерное;
• с преобладанием жировых отложений в боковых отделах туловища с переходом на фланки;
• с концентрацией в передней зоне по ходу прямых мышц живота.

При минимальной толщине подкожной жировой клетчатки (менее 2 см) риск развития серомы минимален. При умеренной толщине (2-5 см) вероятность развития серомы повышается. При значительной толщине подкожного жирового слоя (более 5 см) риск развития серомы значителен, а эстетические результаты операции ухудшаются. В этой ситуации возникают показания к проведению предварительной липосакции передней брюшной стенки.

Степень расхождения прямых мышц живота определяет величину создаваемой в ходе абдоминопластики дупликатуры апоневроза передней брюшной стенки. В свою очередь, это определяет степень коррекции окружности талии, величину смещения пупка в глубину раны при создании дупликатуры апоневроза, а также опасность развития синдрома гиперкомпрессии органов брюшной стенки с возможностью развития отека легких.

Можно выделить несколько степеней расхождения прямых мышц живота. При незначительной степени дупликатуры апоневроза не нужна или может быть образована на участке шириной до 5 см, а при значительном — на участке шириной более 10 см. В последнем случае при сочетании значительного расхождения прямых мышц живота со значительной толщиной подкожной жировой клетчатки и глубоким расположением пупка могут возникнуть показания к удалению последнего.

Состояние кожи может стать основанием для проведения операции при наличии полос растяжения. При расположении последних преимущественно в подчревной зоне их основная часть может быть удалена в ходе абдоминопластики. Это, однако, удается далеко не всегда, так как полосы растяжения часто образуются при минимальной толщине подкожного жирового слоя. В этом случае значительное смещение кожно-жировоголоскута в каудальном направлении часто не возможно, поэтому полосы растяжения удаляют лишь частично, а послеоперационный рубец может иметь дополнительный вертикальный компонент.

Наличие пупочной грыжи возможно при любой степенианатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки и может значительно усложнить ситуацию.

Показания и противопоказания

Основными показаниями к абдоминопластике являются:

• наличие полос растяжения кожи, расположенных преимущественно в подчревной области, в сочетании с дряблостью кожи;
• наличие в нижней части живота кожно-жирового “фартука”;
• значительное расхождение прямых мышц живота;
• дряблость кожи в сочетании с пупочной грыжей;
• обширные послеоперационные рубцы.

Многие пациенты, особенно с избыточной массой тела, хотят создать талию и вообще улучшить фигуру “сразу и как можно больше”, не обрекая себя на физические упражнения и соблюдение диеты. Вполне понятно, что для некоторых пациентов данное вмешательство представляется “простой и надежной мерой”, которая способна решить их проблемы. В этих случаях целесообразно рекомендовать пациентам снизить массу тела, предварительно посоветовавшись с диетологом.

При наличии ожирения со значительными отложениями жировой ткани на передней брюшной стенке хирургические методы часто рассматривают как последнюю надежду после безуспешных занятий шейпингом и соблюдения диеты. В этих случаях вопрос об операции необходимо решать дифференцированно в зависимости от конкретных условий.

К наиболее частым общим противопоказаниям относятся:

• наличие рубцов на передней брюшной стенке, расположенных выше пупка (например, после холецистэктомии), при возможности их значительного влияния на кровоснабжение выкраиваемых в ходе операции лоскутов;
• чрезмерная толщина подкожного жирового слоя на передней брюшной стенке, что повышает вероятность развития послеоперационных осложнений.

К общим факторам, делающим абдоминопластику нецелесообразной или преждевременной относятся:

• намерение пациента в последующем похудеть, что ухудшит результат операции;
• возможная беременность, которая приведет к утрате достигнутого результата;
• наличие общих заболеваний (диабет, поражения сердца и пр.).

Предоперационная подготовка
За 2 недели до операции пациенты не должны принимать препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту. В течение двух последних суток перед операцией пациента переводят на “водную диету”. Вечером перед операцией и утром в день вмешательства ставят очистительную клизму.

Планирование эффективного вмешательства
Решение об абдоминопластике у конкретного пациента принимают на основе анализа ряда факторов, которые могут быть разделены на две группы: зависящие от пациента и зависящие от хирурга. Результатом этой оценки является выбор соответствующего метода коррекции деформации брюшной стенки либо отказ от операции.

Факторы, зависящие от пациента

• Реалистичность ожиданий. Пациент должен быть проинформирован о серьезности и относительной тяжести предстоящего вмешательства. Особое внимание в беседе уделяют обсуждению вопросов о расположении и качестве рубцов, содержании и длительности послеоперационного периода, возможности осложнений и в том числе их зависимости от поведения пациента. Лишь при адекватной реакции последнего на эту информацию хирург принимает решение о проведении операции.

• Соблюдение послеоперационного режима. В послеоперационном периоде от пациента требуется высокий уровень дисциплинированности в соблюдении рекомендаций врача. Неряшливость и неопрятный внешний вид, а также неадекватный реакции на обсуждение соответствующих вопросов должны насторожить хирурга. Каждая пациентка, идущая на абдоминопластику, должна иметь в послеоперационном периоде возможность постепенного восстановления, а следовательно, должна быть освобождена от тяжелой домашней работы как минимум в течениепервых 2-3 недель после операции.

  От пациенток, имеющих маленьких детей, женщин-руководителей и матерей одиночек можно ожидать преждевременной физической активности под влиянием жизненных обстоятельств. Это, в свою очередь, может стать причиной развития послеоперационных осложнений.

  Особое внимание следует уделить приезжим женщинам. Для них важным условием согласия на операцию должно быть пребывание под наблюдением оперировавшего хирурга не менее 2 недель после вмешательства. Разрешение на отъезд можно дать лишь при отсутствии подозрений накакие-либо осложнения.

• Оптимальная, стабильная масса тела. Наилучшие результаты операций достигаются у пациентов с нормальной или умеренно избыточной массой тела. При выраженном ожирении и соответственно значительной толщине подкожной жировой клетчатки возможность развития местных и даже общих осложнений резко возрастает.

  Определенной части пациентов избыточную массу тела удается значительно снизить путем целенаправленной подготовки к операции. Это облегчает проведение вмешательства и повышает его эффективность. Однако каждая пациентка должна быть предупреждена о том, что значительные колебания массы тела после вмешательства могут значительно ухудшить его результат. Само собой разумеется, что абдоминопластика нецелесообразна у тех женщин, которые не исключают повторной беременности.

• Хорошее состояние здоровья. Реальная тяжесть абдоминопластики, сочетающейся с относительно продолжительной послеоперационной гиподинамией пациентов, требует их глубокого обследования перед операцией и точной оценки их состояния здоровья и функциональных резервов. У пациентов с наличием хронических заболеваний, нестабильным состоянием сердечно-сосудистой системы, склонностью к простудным заболеваниям объем вмешательства может быть уменьшен, либо операция может быть перенесена на определенный период для целенаправленной подготовки.

Критерии, достаточные для отказа от абдоминопластики, устанавливает хирург совместно с врачом-анестезиологом. Понятно, что достаточная безопасность операции может быть обеспечена лишь при относительно жестком подходе к оценке состояния здоровья пациентов.

Факторы, зависящие от хирурга
Хорошая индивидуальная теоретическая подготовка, опыт выполнения пластики передней брюшной стенки при высокой технике проведенияоперации — вот те обязательные условия, которые делают абдоминопластику высокоэффективным вмешательством. С другой стороны, незнание сосудистой анатомии, невыполнение принципов пластики и грубое обращение с тканями могут привести к развитию опасных послеоперационных осложнений.

Оптимальный способ коррекции деформации передней брюшной стенки
Индивидуально избранный способ должен в максимально допустимой(и безопасной) степени устранять патологические изменения тканей и соответствовать реальным возможностям хирурга и пациента.

В частности, при повышенном риске развития послеоперационных осложнений вследствие наличия относительных противопоказаний объем операции может быть уменьшен (например, до отсечения кожно-жировойскладки при наличии “фартука” мягких тканей внизу живота). В соответствии с пожеланиями пациента абдоминопластика может сочетаться с липосакцией в других анатомических областях, но лишь в том случае, если объем всего вмешательства соответствует возможности его проведения у конкретного пациента.

Само собой разумеется, что при прочих равных условиях абдоминопластика должна включать в себя все элементы, необходимые для максимально полной коррекции имеющихся нарушений.

Полноценная предоперационная подготовка
После принятия решения об операции многое зависит от полноценной предоперационной подготовки пациентов. Наиболее сложным в реализации требованием, которое предъявляют к пациентам со значительным ожирением, является необходимость снижения массы тела до приемлемых значений и последующая ее стабилизация. Если пациентам это в полной мере не удается, то иногда до абдоминопластики целесообразно произвести липосакцию передней брюшной стенки.

При значительно перерастянутой передней брюшной стенке, когда в ходе операции планируется значительно уменьшить окружность живота, особо важное значение имеет подготовка кишечника. Помимо его стандартного очищения, таким пациентам рекомендуют режим голодания в течение двух дней, предшествующих операции.

При планировании обширной отслойки кожно-жирового лоскута большое значение имеет отказ от курения в течение 2 недель до операциии месяц — после.

Послеоперационное ведение больных
Основными принципами послеоперационного ведения больных являются, с одной стороны, относительное обездвиживание тканей в зоне операции,а с другой — ранняя активизация пациентов.

Иммобилизация тканей обеспечивается путем сохранения умеренно согнутого туловища пациента начиная с момента завершения операции и в течение всей первой послеоперационной недели. Этому способствует плотно наложенный бандаж, который прижимает лоскут к апоневрозу и препятствует смещению тканей. Наконец, важным элементом ведения больного является постельный режим в течение первых суток после операции, когда пациент выходит из голодной диеты.

Более длительное обездвиживание пациентов чревато развитием таких опасных осложнений, как тромбофлебиты и тромбоэмболии. Поэтому в послеоперационном периоде используют специальные схемы лечения, которые включают:

• дозированную инфузионную терапию, направленную на улучшение реологических свойств крови;
• контроль за свертывающей системой крови, по показаниям — курс профилактического лечения фраксипарином;
• дозированный массаж спины и конечностей пациента,выполняемый 3-4 раза в день, с сохранением положения сгибания туловища;
• ходьба со 2-3-го дня после операции с сохранением полусогнутого положения туловища пациента.