Хирургические принципы абдоминопластики.

Оптимальное расположение и форма пупка.

«Идеальный пупок» должен быть расположен на срединной линии посередине между мечевидным отростком и лобковой костью на уровне передних верхних подвздошных остей или примерно на 3 см выше. 

Отклонения от срединной линии после транспозиции пупка могут возникать: 

1) при отсутствии предоперационной разметки; 

2) при неточном определении уровня расположения пупка в ходе операции; 

3) при несимметричном наложении и затягивании фиксирующих пупок швов; 

4) при неточно образованной дупликатуре апоневроза брюшной стенки; 

5) при несимметричной резекции краев лоскута и неправильном положении пациента на операционном столе.

R.Baroudi и M.Moraes установили, что строение тела влияет на форму пупка как до, так и после операции. У более тучных пациентов пупок более глубокий и широкий, у худых — мелкий или выступающий. При тонкой коже и ограниченном количестве жировой клетчатки сформировать глубокий пупок у худых людей не удается.

При проведении абдоминопластики возможны три основных варианта тактики хирурга по отношению к пупку.

1. Пупок остается интактным при нижней абдоминопластике и при дермолипэктомии, когда зона отслойки кожно-жирового лоскута на передней брюшной стенке не распространяется на надчревную область. Данную тактику используют при умеренно выраженных изменениях передней брюшной стенки, имеющих место прежде всего в нижних отделах живота, или в случае сокращенного объема операции при наличии противопоказаний к более обширному вмешательству.

2. В ходе абдоминопластики пупок сохраняют и фиксируют (с пластикой или без нее) в ортотопическом положении в соответствующей точке перемещенного кожно-жирового лоскута. Это—наиболее частый вариант, используемый при пластике передней брюшной стенки.

3. Иссечение пупка, которое может стать необходимым при обширной дупликатуре апоневроза в сочетании со значительной толщиной жирового слоя передней брюшной стенки. Вполне понятно, что возможность использования данного варианта должна быть заранее согласована с пациентом.

Основные варианты пластики пупка при абдоминопластике. Новую локализацию пупка определяют при разогнутом (!) положении пациента на операционном столе после того, как кожно-жировой лоскут полностью выделен, перемещен в каудальном направлении и фиксирован временными швами по заранее размеченной центральной линии.

Для маркировки нового положения пупка используют специальный маркировочный зажим Питанги с длинными браншами.

В зависимости от толщины подкожной клетчатки и предпочтений хирурга могут быть использованы три основных варианта формирования пупка.

При относительно тонкой подкожной жировой клетчатке в точке расположения пупка наносят поперечный разрез длиной около 1,5 см и после сопоставления краев разреза с краями пупка накладывают швы с захватом ткани апоневроза в четырех основных точках, расположенных на равномерном удалении друг от друга.

Схема проведения шовной нити при фиксации пупка в ходе абдоминопластики без (а) и с созданием (б) дупликатуры апоневроза.

Эти швы могут быть затянуты не полностью, и лишь при одинаковом затягивании узлов пупок располагается симметрично. Последующие швы соединяют лишь края разреза кожи. Данная процедура может быть выполнена как без создания дупликатуры апоневроза, так и после нее.

При большей толщине подкожной жировой клетчатки или при желании хирурга получить более глубокий пупок значительное затягивание основных шов приводит к углублению краев раны и к сдавлению расположенной под ними жировой клетчатки. Это может стать причиной развития некроза жировой ткани с последующим нагноением раны.

Для того чтобы этого не произошло, хирург должен иссечь участок подкожной жировой клетчатки, расположенный по глубокому краю вновь создаваемого в лоскуте канала (б). После этого наложение швов не приводит к возникновению нарушений микроциркуляции (в).

Схема этапов фиксации пупка в ходе абдомино-пластики при значительной толщине подкожной жировой клетчатки.а — создание отверстия на уровне пупка; б — удаление избытка жировой ткани по окружности отверстия; в — наложение фиксирующих швов.

Возможен еще один вариант пластики пупка, дающий более косметический результат. Данный способ заключается в том, что в точке расположения пупка формируют треугольный лоскут со стороной около 15—20 мм, обращенный основанием шириной около 15 мм в каудальном направлении (а, в).

Пупок рассекают вертикально в его дистальной части, и сформированный треугольный лоскут вшивают в разрез пупка (б, г, д). При этом дополнительно накладывают 1—2 шва на краниальную часть треугольного разреза, что приводит к углублению пупка.

Схема этапов формирования и фиксации пупка в ходе абдоминопластики при значительной толщине подкожного жирового слоя.

После удаления пупка его пластика может быть выполнена путем иссечения подкожной жировой клетчатки (полного или частичного) на уровне будущего пупка с последующим приближением истонченного участка лоскута к апоневрозу с помощью швов.

Схема этапов пластики пупка после его удаления в ходе абдоминопластики.а — иссечение участка подкожной жировой клетчатки (заштрихован) на уровне будущего пупка; б — проведение фиксирующих швов; в — в конце операции.

Удаление избытка мягких тканей лоскута и ушивание раны.

После смещения кожно-жирового лоскута в дистальном направлении при выпрямленном положении туловища пациента линию отсечения избытка тканей определяют специальным маркировочным зажимом. После этого избыток лоскута удаляют.

Сгибание операционного стола в ходе абдоминопластики для ушивания краев раны без натяжения.

Важным условием этого этапа операции является возможность последующего ушивания раны с минимальным натяжением на линии кожных швов. В то же время легкое натяжение на линии швов допустимо и целесообразно, так как в противном случае в низу живота может остаться складка мягких тканей. Вот почему после разметки границ иссечения тканей операционный стол сгибают на 25—30°, что позволяет полностью разгрузить линию швов, в том числе на ближайший послеоперационный период.

Маркировка линии отсечения лоскута с помощью маркировочного зажима в ходе абдоминопластики.

При закрытии раны используют следующие принципы:

— для более значительного смещения кожно-жирового лоскута в каудальном направлении накладывают швы с натяжением, но лишь на плотную поверхностную фасциальную пластинку, в то время как швы на кожу должны быть наложены с минимальным натяжением;

— в связи со значительной площадью раневых поверхностей и опасностью их смещения по отношению друг к другу при движениях (с последующим развитием серомы) целесообразно наложить несколько кетгутовых швов, соединяющих глубокую поверхность кожно-жирового лоскута и поверхность апоневроза;

— дистальные участки раны дренируют трубками (с активной аспирацией раневого содержимого), концы которых выводят через волосистую часть лобка;

— при ушивании раны накладывают глубокие кетгутовые швы на жировую клетчатку, дермальный слой швов викрилом № 3/0 и сопоставляющий края кожи удаляемый шов проленом № 4/0;

— после ушивания раны туловище фиксируют специальным мягким компрессирующим корсетом, что обеспечивает фиксацию мягких тканей в послеоперационном периоде.

Отметим два основных варианта закрытия кожной раны. При достаточном смещении кожно-жирового лоскута в каудальном направлении дистальный край раны удается сопоставить без натяжения с центральным краем, которь й по средней линии живота находится на j ровне выделенного пупка (а).

Варианты ушивания раны в зависимости от величины смещения кожно-жирового лоскута.а — при значительном смешении лоскута; б — при умеренном смещении лоскута.

При недостаточной мобильности кожно-жирового лоскута уровень отверстия пупка расположен более краниально, что заставляет хирурга при окончательном закрытии раны продолжить линию швов в вертикальном направлении на несколько сантиметров (б).

Послеоперационное ведение больных.

Основными принципами послеоперационного ведения больных являются, с одной стороны, относительное обездвиживание тканей в зоне операции, а с другой — ранняя активизация пациентов.

Иммобилизация тканей обеспечивается путем сохранения умеренно согнутого туловища пациента начиная с момента завершения операции и в течение всей первой послеоперационной недели. Этому способствует плотно наложенный бандаж, который прижимает лоскут к апоневрозу и препятствует смещению тканей. Наконец, важным элементом ведения больного является постельный режим в течение первых суток после операции, когда пациент выходит из голодной диеты.

Более длительное обездвиживание пациентов чревато развитием таких опасных осложнений, как тромбофлебиты и тромбоэмболии. Поэтому в послеоперационном периоде используют специальные схемы лечения, которые включают:

— дозированную инфузионную терапию, направленную на улучшение реологических свойств крови;

— контроль за свертывающей системой крови, по показаниям 

— курс профилактического лечения фраксипарином;

— дозированный массаж спины и конечностей пациента, выполняемый 3—4 раза в день, с сохранением положения сгибания туловища;

— ходьба со 2—3-го дня после операции с сохранением полусогнутого положения туловища пациента.