Аугментация гребня челюсти с помощью блочных трансплантатов аллогенных костных тканей

Золотым стандартом в имплантологии является аугментация атрофированных участков альвеолярных отростков с использованием блочных аутотрансплантатов костных тканей, извлеченных из бедра, подбородка, дистальных участков нижней челюсти или других костей пациента. Это требует проведения дополнительного хирургического вмешательства, что увеличивает операционную нагрузку на пациента и опасность возникновения различных осложнений. Чтобы избежать этих проблем, мы уже более 3 лет используем блочные трансплантаты аллогенных костных тканей.

Костный материал извлекается из головки бедра добровольных доноров. Иммунологическая безопасность обеспечивается тщательным отбором доноров (детальный анамнез и серология) и патентованной технологией подготовки костного материала (консервация в растворителе, гаммастерилизация). Для пациентов вся необходимая информация предоставляется в письменном виде. Разумеется, это не отменяет проведение подробной консультации с лечащим врачом, который разъясняет пациенту, какие костные ткани он собирается использовать и их происхождение.

Перечень условий, необходимых для успешного применения блочных трансплантатов аллогенных костных тканей, достаточно велик. Однако, безусловно, решающее значение имеют следующие 3 фактора:

- Соответствие формы трансплантата и дефекта и максимально плотное, без зазоров, прилегание регидратированного блока к хорошо кровоснабжаемому и не воспаленному костному основанию.

- Абсолютно жесткая, т.е. обеспечивающая полную неподвижность, фиксация блочного трансплантата с помощью, по крайне мере, двух винтов.

- Абсолютная герметизация раны швами без натяжения тканей и полное отсутствие какихлибо воздействий на

область аугментации (тщательный инструктаж пациента, отказ от использования съемных временных реставраций с опорой на мягкие ткани, при необходимости с фиксацией межчелюстной шины).

При фиксации блочного трансплантата в нижней челюсти для обеспечения иммобилизации области аугментации настоятельно рекомендуется использовать межчелюстную шину, по крайне мере, в течение первых 14 дней. Наилучший доступ к операционной области достигается, если препарируемый лоскут имеет достаточно большие размеры, т.е. охватывает не только область дефекта, но и 2–3 соседних зуба. Кроме того, это значительно облегчает герметизацию раны и улучшает клинические результаты. Всем пациентам назначается сопровождающий курс антибиотиков: Amoxicillin по 1000 мг 3 раза в день и Metronidazol по 400 мг 2 раза в день, прием которых начинается за один день до операции.

Недостаточно опытным коллегам в первое время лучше всего использовать блоки аутокости типа Р только для аугментации верхней челюсти. Самой простой ситуацией для трансплантации является включенный дефект в области передних зубов верхней челюсти, когда необходима только боковая аугментация костных тканей. В этой области костное основание содержит большое количество кровеносных сосудов, которые обеспечивают хорошее питание девитализированного, без собственных сосудов, тоесть чисто остеокондуктивного блочного трансплантата. Кроме того, при боковой агументации костных тканей на верхней челюсти герметизация операционной раны, как правило, не вызывает серьезных проблем. Вертикальную агументацию верхней челюсти с помощью блоков аутокости типа Р и аугментацию нижней челюсти (более плотные костные ткани с меньшим количеством кровеносных сосудов, тонкая слизистая оболочка, большое количество уздечек) следует проводить только после того, как вы приобретете достаточно значительный опыт применения блочных трансплантатов аллогенных и аутогенных костных тканей. Кроме того, вы должны овладеть различными техника ми герметизации раны (с захватом надкостницы, пластическая туннельная техника, наложение герметичных швов).

Наиболее часто встречающимся осложнением, особенно при чисто вертикальной фиксации блочного трансплантата, является раннее расхождение швов с обнажением трансплантата. Если в течение первых 6 недель после фиксации трансплантата происходит расхождение или перфорация слизистой оболочки, то сначала нужно попытаться снова закрыть область трансплантации. В таких случаях часто приходится проводить частичное вертикальное препарирование костного блока вращающимися инструментами. Дополнительно осуществляется локальная обработка раны 3–5% раствором Н2О2, 0,2% раствором хлоргексидина, противовоспалительными или антибактериальными мазями и антибактериальными растворами для полоскания полости рта.

При очевидном дефиците мягких тканей (тонкий слой кератинизированной слизистой оболочки десны, наличие участков атрофии десны) в ходе операции область аугментации рекомендуется закрыть резорбируемой коллагеновой мембраной. Кроме того, такие мембраны рекомендуется использовать для повторного закрытия раны в случае раннего расхождения швов. Практический опыт показывает, что применение мембран снижает степень резорбции аллогенного блочного трансплантата в течение первых 4 мес.

Текущие результаты

За последние 36 месяцев по описанной методике 203 пациентам были проведены операции аугментации верхней и нижней челюстей с использованием в общей сложности 285 блочных аллогенных трансплантатов костных тканей.

Успешными считались те случаи, в которых после остеоинтеграции трансплантатов в области аугментации были зафиксированы имплантаты, на которых затем были установлены соответствующие функциональные реставрации.

За время наблюдения процент успешных трансплантаций (n=285) составил 90,5% (258 трансплантатов). Для верхней челюсти эта величина равняется 93,4% (n=182), а для нижней челюсти — 85,4% (n=103). Полная утрата трансплантатов (27 случаев) наблюдалась на самых ранних этапах остеоинтеграции. 21 трансплантат был утрачен вследствие раннего расхождения швов и инфекционного заражения области аугментации. Еще в 6 случаях между блочным трансплантатом и костным основанием образовался разделительный слой соединительной ткани, поэтому после вскрытия их пришлось удалить.

Клинический случай

Рассмотрим особенности применения блочных трансплантатов аллогенных костных тканей человека на примере конкретного клинического случая. 68-летняя пациентка, которой более 20 лет назад была изготовлена реставрация верхней челюсти с опорой на имплантаты, обратилась в нашу клинику с жалобами на наличие припухлости и выделение гноя вблизи имплантатов, периодически сопровождаемое повышением температуры тела. В ходе клинического обследования было установлено, что мостовидный протез с окклюзионным винтовым соединением и все имплантаты отличаются высокой подвижностью (рис. 1–4). На рентгеновском снимке видны массивные дефекты (III–V класс) костных тканей вблизи всех имплантатов верхней челюсти (рис. 2).

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: мостовидный протез с опорой на имплантаты и вертикальным винтовым соединением на верхней челюсти.

Рис. 2. Панорамный рентгеновский снимок исходной ситуации.

Рис. 3. Детали удаленного мостовидного протеза верхней челюсти.

Рис. 4. Выделение гноя вблизи имплантатов, установленных более 20 лет назад.

После тщательного клиникорентгенологического обследования мы вынуждены были констатировать, что все имплантаты нужно удалить. Пациентка согласилась с этим решением, но высказала пожелание, чтобы новая реставрация была также несъемной и обладала хорошими эстетическими характеристиками. Поскольку без введения новых имплантатов выполнить это пожелание невозможно, для оптимизации структуры сильно поврежденного костного основания на первом этапе лечения было запланировано проведение объемной регенерации альвеолярного отростка с использованием блочных трансплантатов аллогенных костных тканей человека.

Процедура удаления 8 старых имплантатов показана на рис. 5–8. На сохранившемся костном основании проводится тщательный кюретаж и удаление кортикального слоя с помощью вращающихся инструментов. Это позволяет восстановить нормальное кровоснабжение здоровых слоев костных тканей.

Рис. 5. Клиническая ситуация после удаления протеза и локальной очистки имплантатов.

Рис. 6, 7. Удаление имплантатов и подготовка ложа для блочных аугментатов.

Рис. 8. Удаленные имплантаты.

Параллельно проводится операция по поднятию дна гайморовой пазухи (синуслифтинг) на обеих сторона челюсти с использованием гранулята губчатых костных тканей. Образовавшийся разрыв мембраны закрывается коллагеновой мембраной: так называемая «LomaLindaPouch» техника (рис. 9, 11).

Подготовленные костные блоки пропитываются стерильным физраствором и с помощью сферических фрез форма блочного трансплантата адаптируется к форме костного основания. Фиксация каждого блочного трансплантата осуществляется, по крайне мере, двумя винтами для остеосинтеза (рис. 10–12).

Рис. 9. Сильно поврежденный гребень верхней челюсти и прободение гайморовой пазухи на левой стороне.

Рис. 10. Ситуация после фиксации блочного трансплантата на правой стороне.

Рис. 11. Закрытие прободения гайморовой пазухи коллагеновой мембраной.

Рис. 12. Состояние после фиксации блочных костных трансплантатов на верхней челюсти и двустороннего синуслифтинга. Имеющиеся зазоры заполнены гранулятом губчатых костных тканей.

Зазоры между блочными трансплантатами и костным основанием заполняются гранулятом аллогенных костных тканей, после чего вся область аугментации закрывается коллагеновыми мембранами (рис. 13). 

Рис. 13. Вся область аугментации закрыта коллагеновыми мембранами.

Рис. 14. Панорамный рентгеновский снимок после удаления старых имплантатов и фиксации блочных трансплантатов на верхней челюсти.

Герметизация операционной раны осуществляется с использованием пластической туннельной техники и двух видов швов: непрерывного и отдельных узловатых. Прием антибиотиков (Amoxicillin 1000 мг и Metronidazol 400 мг) начинается за день до операции и продолжается в течение 8 дней. Временная реставрация устанавливается в полости рта только через 3 недели после трансплантации. При этом речь идет о полном съемном протезе с широким базисом и мягкими полимерными подкладками, который предназначен для решения чисто эстетических проблем. Протез ни в коем случае не должен оказывать никакого давления на область аугментации.

Остеоинтеграция блочных трансплантатов протекает в закрытом состоянии и занимает примерно 4 мес. Затем осуществляется вскрытие трансплантатов и введение 8 имплантатов (MIS Implant Technologies) в верхнюю челюсть пациентки (рис. 15–17).

Рис. 15. Вскрытие блочных трансплантатов через 4 мес после операции.

Рис. 16. Установка имплантатов в аугментированные участки верхней челюсти. Ширина костного основания не требует проведения дополнительной аугментации.

Рис. 17. Контрольный рентгеновский снимок после операции имплантации.

Ширина костного основание в области имплантации составляет 5–8 мм, поэтому в данном случае мы решили отказаться от проведения дополнительной аугментации костных тканей с использованием технологии управляемой регенерации. Вскрытие имплантатов было проведено через 4 мес после их введения. Постоянная реставрация представляет собой два несъемных цементируемых мостовидных протеза (рис. 18–22).

Рис. 18. Состояние после фиксации MIS абатментов и запечатывания винтовых каналов.

Рис. 19. Абатменты имплантатов: вид спереди.

Рис. 20. Примерка обоих цементируемых мостовидных протезов. Внешний вид с расслабленной верхней губой.

Рис. 21. Реставрации in situ: вид со стороны поверхности окклюзии.

Рис. 22. Контрольный рентгеновский снимок после постоянной фиксации мостовидных протезов с опорой на имплантаты для верхней челюсти.

Резюме

Полученные нами результаты применения блочных трансплантатов аллогенных костных тканей хорошо согласуются с результатами исследования Keith et al., которые наблюдали за состоянием 82 трансплантатов, установленных на верхней и нижней челюстях у 73 пациентов. Через 12 мес наблюдения процент успешных операций составил 93%, а через 24 и 36 мес — 91%, причем как и в нашем исследовании на нижней челюсти процент успешных операций ниже, чем на верхней. Наиболее вероятными причинами, на наш взгляд, являются следующие 3 фактора:

* Более плотная структура костных тканей нижней челюсти, особенно атрофированных, что значительно ухудшает условия кровоснабжения костного основания и трансплантата.

* Более тонкая слизистая оболочка нижней челюсти с большим количеством уздечек, что увеличивает риск расхождения краев раны и обнажения трансплантата.

* Подвижность нижней челюсти, что затрудняет обеспечение стабильности и неподвижности аугментата.

При выборе правильной техники хирургического вмешательства с учетом имеющихся показаний и противопоказаний, а также при соответствующем инструктаже пациентов и адекватном сопровождающем лечении применение блочных трансплантатов аллогенных костных тканей позволяет добиваться практически тех же результатов, что и применение блочных трансплантатов аутогенных костных тканей. Степень резорбции этих трансплантатов в течение первых 4–6 мес существенно ниже, чем у трансплантатов, извлеченных из гребня подвздошной кости, или монокортикальных блочных трансплантатов. Отказ от проведения дополнительной операции по взятию аутотрансплантата позволяет резко снизить операционную нагрузку на пациента, а, следовательно, и вероятность возникновения каких-либо осложнений. При этом качество лечения сильно зависит от опыта хирурга и его умения работать с блочными трансплантатами костных тканей, а также проводить необходимую пластику мягких тканей для обеспечения герметичного закрытия операционной раны.