Круропластика или увеличение голеней

Показания к увеличению голеней исключительно эстетические, никакой функциональной нагрузки операция не несет.

Показания к круропластике: атрофия медиальной головки икроножной мышцы, которая бывает либо врожденной либо приобретенной. Изначально эта операция разрабатывалась для пациентов, получивших травму, вследствие которой произошла атрофия. Впоследствии круропластику стали использовать и для коррекции здоровых ног, единственным минусом которых был дефицит внутреннего объема голени.

 Для того, чтобы понимать, кому показана эта операция, нужно знать, какие существуют виды искривления ног. Принцип очень простой: если искривление ног связано с искривлением костного аппарата – это истинная кривизна. При истинной кривизне нужно обращаться к ортопедам, которые устраняют ее при помощи остеотомии – операции хоть и эффективной, но достаточно травматичной, с длительным реабилитационным периодом. Ложная кривизна ног – визуальная кривизна, обусловленная исключительно недостатком мягких тканей.

 Самые простой способ определить тип кривизны: поставить ноги вместе, пятки и носки вместе. Если есть веретенообразные дефекты контура между промежностью и коленями и между коленями и лодыжками, то ноги прямые. Если же этих двух веретенообразных дефектов контура нет, а есть один большой от промежности до лодыжек – это говорит об истинном, О-образном искривлении ног. Если при сведенных ногах между бедер промежутка нет вообще, но есть промежуток между голенями – это истинная, Х-образная деформация.

 Более точная диагностика опирается на рентгеновские снимки с полным захватом трех суставов, когда можно определить механическую ось ног. Надо приложить линейку к снимку и посмотреть, находятся ли все три сустава на одной линии. В норме механическая ось нижней конечности проходит следующим образом: через центр тазобедренного сустава, затем межмыщелковое возвышение большеберцовой кости, которое должно находиться не больше 1 см кнаружи от механической оси, и третья точка – центр голеностопного сустава. Если все три параметра выдержаны, значит истинная кривизна ног отсутствует. Если мы видим, что коленный сустав находится кнаружи либо кнутри, соответственно, это либо О-образная деформация либо Х-образная деформация. Если есть смещение либо кнутри либо кнаружи межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, значит это тоже одна из истинных деформаций и требуется работа ортопеда.

При небольшой О-образной деформации, которую можно определить только при выполнении рентгеновского снимка, есть возможность установить имплантаты для улучшения внешнего вида голеней. Конечно, искривление ног все равно сохранится, просто будет менее заметно.

При Х-образной деформации это сделать сложнее.

Пластические хирурги работают с ложной кривизной ног, когда существует недостаток объема, атрофия либо гипотрофия, которые бывают врожденными и приобретенными. Фактически, таким пациентам может помочь только пластическая хирургия – любые спортивные упражнения не приводят к появлению объема, удовлетворяющего пациентов.

История круропластики

Первые операции по увеличению голеней стали выполняться в 70-х годах. Именно тогда пациенты начали обращаться к хирургам с просьбой исправить последствия травм, приводивших к атрофии мышц. Установка имплантатов не помогала восстановить функциональную активность, но внешний вид ног улучшался, что уже оценивалось пациентами как положительный результат. Первоначально не существовало имплантатов, подобных современным: имплантировали цельные куски силикона, которые хирург обрабатывал непосредственно перед операцией, вытачивая тот объем и форму, которые он считал правильными. Постепенно накапливался опыт, хирурги стали понимать, что это операция с хорошим эффектом. Фирмы, занимающиеся изготовлением имплантатов для эстетической хирургии, приступили к производству специальных имплантатов с прочной оболочкой, наполненных когезивным гелем, которые начали активно использовать в 80-х годах. Результаты оказались очень обнадеживающими и операция быстро получила распространение не только в Канаде и в Америке, где была изобретена.

Типы имплантатов

Имплантаты бывают симметричные, асимметричные и анатомические. Принцип у них один и тот же: гладкая оболочка из силиконового эластомера, заполненная когезивным гелем. Когезивный гель отличается от обычного тем, что он не текучий, хотя мягкий и подвижный. Строгих показаний для выбора той или ной формы имплантатов не существует. Пациентке надо понимать, что она хочет, донести это до хирурга, который может посоветовать форму имплантата.

Существуют индивидуальные имплантаты, изготавливаемые для конкретного пациента. Необходимость в них возникла потому, что изначально модельный ряд имплантатов (однозначно это касается Евросиликона) был изготовлен для Латинской Америки, тогда как для русских женщин подобные модели не всегда подходят – конституция латиноамериканок очень сильно отличается от конституции россиянок. Кроме того, понятия о том, что красиво в Бразилии, и понятия о том, что красиво в России, далеко не одинаковы. Поэтому когда возник вопрос о том, что нужно делать прецизионную (точную) коррекцию формы голени для наших женщин, стало понятно, что существующий модельный ряд слабоват. Возникла идея изготавливать индивидуальные имплантаты.

Раньше пациентки обращались с выраженным дефицитом объема тканей. Сейчас каждая вторая приходит с практически идеальными ногами, которые можно улучшить лишь незначительно, но девушки настаивают на операции. В этом случае нужно использовать только индивидуальные имплантаты или же мы рискуем получить в отдаленном послеоперационном периоде такое осложнение, как контурирование имплантата.

Операция выполнена с использованием индивидуальных имплантатов

Техника выполнения операции

Технически круропластика не является сложной операцией. Делается разрез в подколенной складке 3-4 сантиметра длинной по линии естественного сгиба, аккуратно высвобождается подколенная фасция, затем она скальпелем рассекается, мы выходим на медиальную головку икроножной мышцы, рассекаем фасцию медиальной головки икроножной мышцы, формируем карман. Время операции составляет 30-40 минут, редко час.

Стенкой кармана для имплантата являются: снизу мышцы –  медиальная головка икроножной мышцы, сверху – фасция медиальной головки икроножной мышцы, потом идет собственная фасция голени, затем – подкожная клетчатка и кожа.

Есть вариант установки имплантата под медиальную головку икроножной мышцы, но эта методика значительно более травматична и существует возможность сдавливания определенных сосудов и нервов. То есть, появляется риск невралгии и тромбоза вен голени, в то время как особых преимуществ эта методика не дает.

Долгосрочная перспектива

Мы должны помнить, что имплантат должен являться естественным продолжением мышцы. Если мы правильно его подбираем имплантат и правильно устанавливаем, результат очень стойкий и хороший. Имплантаты голени находятся в более благоприятных условиях, чем имплантаты молочных желез, потому что ткани голени сами по себе плотные, достаточно много фасциальных футляров, так что перемещаться имплантату вниз и вверх сложно, особенно если он правильно установлен. Ткани голени не растягиваются так, как ткани молочной железы. Мышцы голени находятся постоянно в работе и никогда не провиснут. Имплантат с одной стороны прикрыт мышцей, а с другой – фасцией. Мышца – достаточно инертная ткань, легко и благодарно воспринимающая любое инородное тело, лояльно относящаяся к чужеродным материалам. То же самое можно сказать о фасции. Фасция – соединительнотканная оболочка, сама по себе достаточно инертна, поэтому такое осложнение, как капсулярная контрактура, можно считать уникальным.

Имплантаты не повреждаются из-за работы мышц. Мышца скользит по поверхности имплантата, не таскает его за собой. Перетереться они могут только в том случае, если есть существенная складка. Конечно, вечного ничего не бывает, и хоть пожизненная гарантия у имплантатов есть, но с оговоркой, что какие-то изменения должны происходить. Через 10 лет после установки имплантатов изменений нет, но, кто знает, может быть через 50 лет произойдут изменения, которые потребуют коррекции.

Осложнения после круропластики

Осложнения после операции могут быть общие, то есть те, которые случаются при любых операциях. К ним относятся: нагноения и кровотечения – гематомы.

При гематомах надо делать повторную операцию: удалять имплантат, промывать карман, прижечь кровящий сосудик, заново установить имплантат. Причина – любая операция приводит к повреждению кровеносных сосудов, и если не заметить кровоточащий сосуд и не прижечь его, то скопится кровь и возникнет гематома.

Причины нагноения: если нагнаивается в течение 3-4 дней после операции, то высока вероятность того, что инфекция попала во время операции, если позднее, то причина не так однозначна. Источники инфекции могут быть как экзогенные (то есть, снаружи), так и эндогенные. Поэтому, чтобы не было источника инфекции, иногда перед операцией заставляют подлечить зубы, гаймориты, хронические инфекции.

 Существуют и специфические осложнения, характерные именно для круропластики. Например, из-за невралгии, если во время операции сжали большой или малый кожный нерв, может возникнуть снижение чувствительности голени. Как правило, невралгия носит преходящий характер.

Если операция выполняется технически правильно, повреждение ни малой ни большой подкожной вены невозможно.

Капсулярная контрактура – образование грубой, плотной соединительнотканной оболочки вокруг имплантата, которая приводит к его сдавлению и деформации контуров голени. Теоретически, это возможно – гиперреакция организма на инородное тело может быть. Практически почти не встречается.

Отдаленные осложнение – контурирование имплантата. Это самое распространенное осложнение при данной операции. Причина – неправильно подобранный имплантат. Чаще это происходит, когда нет большого выбора имплантатов или когда доктор идет на поводу у пациентки и ставит большой имплантат, который через некоторое время начинает контурировать. Термины пациентов: ноги «камбалят», «ноги футболиста».

Риска развития заболевания вен после круропластики нет, так как операция с венами никак не связана – имплантат не находится в зоне проекции большой подкожной или малой подкожной вены: они проходят рядом, но имплантат не оказывает на них никакого влияния. Другое дело, что у 80% людей старше 65 лет есть признаки венозной недостаточности, это неизбежно и никак не зависят от наличия или отсутствия имплантатов.

С установленными имплантатами можно спокойно проводить лечение варикозной болезни. Если варикоз есть до пластики, тогда сначала надо его вылечить, а потом уже ставить имплантаты. Телеангиоэктазии (сосудистые сетки) или просто голубые просвечивающиеся вены не являются противопоказанием к операции.

Оценка результата

Первичная оценка результата операции происходит, как правило, прямо в послеоперационной палате. Пациенты обычно говорят: «Доктор, вы что, не сделали мне операцию? Ничего не изменилось!»

Последующая оценка делается через 3-4 недели, когда снимается компрессионное белье: «Да, все таки что-то сделали, но явно мало».

Проходит 2-3 месяца, имплантат «расправляется» и следует новая оценка: «Все хорошо, здорово, что сделали».

Поэтому, когда хирурги сразу после операции слышат фразу о том, что «ничего не сделали», они могут вздохнуть спокойно – имплантат подобран правильно.

По мнению хирургов, оценка результатов круропластики должна проводится не ранее, чем через год после операции. Именно к этому времени постепенно растянется фасция медиальной головки икроножной мышцы, растянется подколенная фасция, растянется кожа и тогда станет видно имплантат в полном его объеме и качестве. Именно через год можно сказать, что результат операции окончательный и таким он будет на протяжении многих лет.

Даже при самом неблагоприятном освещении контур имплантата не должен просвечивать, он должен быть интегрирован вместе с мышцей заодно. Во время движения, во время бега, ходьбы на каблуках имплантат не должен быть заметен.

Самая распространенная ошибка пациентов заключается в том, что они смотрят на себя в зеркало спереди, а не сзади. В принципе, после круропластики ноги спереди всегда будут выглядеть хорошо при установке практически любого имплантата, особенно в первое время. Мало кому в голову приходит посмотреть, как выглядят их ноги сзади во время движения, потому что для этого придется построить систему из зеркал, которая будет давать определенные искажения. Так что, в основном, представление пациентки о том, как выглядят ноги сзади, строятся на мнениях окружающих.

Как правило, пациенты понимают, что что-то не так, примерно через 2-3 года после операции. Пациент сделал операцию, посмотрел на себя в 2-3 месяца, всем доволен и для него этот вопрос закрыт. Девушка уверена в том, что ноги красивые, одевает короткие юбки, на нее смотрят, ничего не говорят, а она расценивает взгляды как внимание к своим ногам. Потом кто-то из знакомых или родственников спросит, что с ногами. Пройдет 2-3 года, прежде чем наберется определенный потенциал и девушка начнет выяснять, в чем же проблема. Тогда она поймет, что появилось контурирование имплантата и ноги выглядят некрасиво.

Повторные операции

Переделки при такой операции встречаются в случаях, когда неправильно подобран имплантат, чаще когда имплантат слишком большой.

И если мы меняем имплантат большего на имплантат меньшего объема, то имплантационный карман значительно больше, чем нужно. В этом случае новый имплантат может перемещаться по старому карману. При таких ситуациях лучше проводить повторную круропластику в два этапа. Сперва убирается старый имплантат, проходит 3-6 месяцев, пока карман срастется и уйдет полость, после этого проводится вторая операция, формируется новый карман в который устанавливается имплантат меньшего объема. Это снижает риск миграции имплантата практически до нуля.