Капсулярная контрактура молочных желез.

от себя:

Я конечно подозревала, что имплант придется менять, но что так скоро и что это так часто происходит...- не думала.  Как раз интересовалась производятся ли исследования на эту тему..и у каких компаний производителей имплантов..или может у клиник или даже отдельных хирургов???...

Девочки, кто носит импланты более пяти лет - поделитесь пожалуйста опытом! Как ощущения, не сформировалась ли капсула, меняли ли уже протезы или еще нет, собираетесь менять или нет предпосылок????

И еще было бы не плохо, если бы каждая, сделавшая грудь, записывала, что поставили, когда поставили, свои ощущения, какой хирург, ставили ли дренажи и т.д..Хотя бы для себя...чтобы потом вдруг чего - можно было рассказать это следующему хирургу и ему было бы легче работать..и даже возможно создавать статистику. Ведь это для нас же самих полезно знать! А то ведь некоторые из девочек даже не знают(или уже не помнят) какой размер у них стоит! А через пять-десять лет начинаются проблемы...и как их решать пока мало кто задумывается...........

Заранее благодарна за любую полезную информацию по этому поводу...

----------------------------------------

Вот что нашла в интернете на эту тему.

В основу анализа положен 15-летний опыт отдела восстановительной хирургии и микрохирургии (более 70 корригирующих операций). В 87,2 % наблюдений после повторных операций удалось получить хороший эстетический результат.

Капсулярная контрактура, окружающая имплантат, по данным различных исследований, является наиболее частым осложнением реконструкции груди или увеличивающей пластики молочной железы, требующим хирургической коррекции.
Формирование соединительнотканной капсулы вокруг любого инородного тела, попадающего в ткани организма, является биологически детерминированным процессом, и так называемый капсулярный фиброз представляет собой нормальный прогнозируемый процесс, сопровождающий установку имплантатов молочных желез в организм женщины. Под фиброзной капсулярной контрактурой понимают сокращение, уплотнение и утолщение фиброзной ткани капсулы, в результате чего происходят сдавление эндопротеза, уплотнение и деформация молочных желез.

Частота капсулярной контрактуры, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 25 %, в среднем составляя около 10 %. Некоторые авторы дают более широкий разброс частоты капсулярной контрактуры: от 0,5 до 30 %. Широкое ранжирование частоты капсулярной контрактуры может быть объяснено большим количеством причин, которые могут влиять на ее образование. Среди них описывают незначительное хроническое воспаление, вызванное реакцией на инородное тело, проявляющейся активацией миофибробластов, качество используемого имплантата, инфекцию и гематому. Кроме того, имеет значение количество обсчитываемых пациентов в исследовании и факторы, относящиеся к хирургу - технические и тактические ошибки.
Многие исследователи единодушны в том, что капсулярная контрактура проявляется в течение первого года после имплантации и становится более выраженной с течением времени: ее риск возрастает по мере старения имплантата.
На наш взгляд, капсулярная контрактура относится к частично прогнозируемым осложнениям увеличения груди с помощью имплантатов, так как существуют факторы, способствующие ее образованию, на которые мы можем влиять - выбор имплантата, хирургическая техника, и те, которые от нас не зависят - индивидуальная реакция на имплантат. Изучение факторов, влияющих на капсулярную контрактуру, развитие методов ее профилактики идут в ногу с появлением новых имплантатов, поэтому актуальность этой проблемы в пластической эстетической хирургии высока и не умаляется со временем.
Развитие выраженной капсулярной контрактуры приводит прежде всего к неудовлетворительному эстетическому результату, требующему исправления. Хирург сталкивается с необходимостью устранения деформации и достижения желаемого эффекта в новых, более сложных условиях по сравнению с первичной операцией: приходится решать уже комплекс проблем, а не одну задачу увеличения груди. Хирургическая коррекция молочной железы в условиях капсулярной контрактуры всегда носит индивидуальный характер и требует от хирурга большего умения и опыта.

(справа пациентка месяц после операции, слева пациентка через семь лет после операции)

В данной публикации мы приводим анализ нашего опыта повторных операций, направленных на устранение капсулярной контрактуры и коррекцию неудовлетворительного эстетического результата маммопластики.

Материалы и методы За 15-летний период в отделе восстановительной микрохирургии мы выполнили 71 операцию 47 пациенткам после эндопротезирования молочных желез для коррекции капсулярной контрактуры, что составило 19,7 % от общего количества операций, выполненных в отделе по поводу увеличивающей пластики молочных желез. Из общего количества повторных операций 47 операций произвели 29 пациенткам, первично оперированным в других лечебных учреждениях (61,7 %), 24 операции выполнили 18 пациенткам, первично оперированным в нашем отделе (38,3 %).
Анализируя опыт коррекции капсулярной контрактуры у пациенток, первично оперированных в нашем отделе, мы отметили, что за 15 лет произошла существенная эволюция в качестве имплантатов молочных желез, поэтому отдельно оценивали частоту капсулярной контрактуры в первые пять лет, когда мы использовали имплантаты первого поколения, и в последующее десятилетие, когда мы применяли имплантаты четвертого поколения.
Частота капсулярной контрактуры после эндопротезирования молочных желез, выполненного в нашем отделе, составила 7,3 % (18 пациенток), при этом 5,3 % наблюдений (12 пациенток) приходится на первые пять лет выполнения эндопротезирования молочных желез в нашем отделе с использованиемимплантатов первого поколения; в последнее десятилетие капсулярная контрактура составила 2 % (6 наблюдений).

1. Частота капсулярной контрактуры в зависимости от вида  используемого имплантата. Клинические проявления капсулярной контрактуры мы оценивали согласно общепринятой классификации выделяющего четыре степени капсулярной контрактуры.
К нам обращались пациентки с различной степенью капсулярной контрактуры. Наиболее часто наблюдали III–IV степень капсулярной контрактуры – 35 пациенток (74,6 % наблюдений), капсулярную контарактуру I–II степени встречали у 12 пациенток (25,4 %).
Сроки образования деформирующей капсулы, по нашим наблюдениям, варьировали от 1 года до 6 лет от операции до момента обращения к хирургической коррекции. Формирование капсулярной контрактуры молочных желез в течение первого года после операции мы считаем ранним. Именно в течение этого периода происходит первичное формирование капсулы вокруг имплантата, нивелируются изменения в ткани молочной железы, связанные с хирургическим вмешательством и определяется окончательная форма молочной железы после операции. Как правило, предрасположенность к патологическому капсулообразованию проявляется именно в этот период. Согласно нашему опыту раннюю капсулярную контрактуру определили у 30 пациенток – 63,8 % наблюдений (см. рис. 1 а, б).
Возникновение капсулярной контрактуры в более поздние сроки после операции (от 2 до 6 лет), по нашим наблюдениям, было связано с какими-либо провоцирующими факторами, влияющими на состояние капсулы: гормональные изменения ткани молочной железы после беременности, родов и кормления грудью, а также механическими факторами (ушиб молочной железы). Поздняя капсулярная контрактура составила 36,2 % от общего количества пациенток с капсулярной контрактурой.
Как правило, проявления капсулярной контрактуры носят эстетический характер, тем не менее помимо этого у пациенток с IV степенью капсулярной контрактуры отмечали постоянный болевой синдром.

 
Серия МРТ, выполненных пациенткам с капсулярной контрактурой, позволила нам выделить основные дифференциальные признаки этого состояния:
а) структура молочных желез – нормальная;
б) капсула интактна, без признаков воспаления;
в) контур протезов – фестончатый;
г) по периферии имплантатов – незначительное количество жидкости;
д) по периферии имплантатов в передних отделах желез – возможные рубцовые изменения.
Определение соотношения мягких тканей относительно имплантата с помощью МРТ важно при планировании повторных вмешательств, особенно после операций, первично выполненных в других лечебных учреждениях, когда не хватает информации о первичном вмешательстве.
Методы хирургической коррекции капсулярной контрактуры. В зависимости от клинической ситуации мы использовали различные методы вторичной коррекции молочной железы, придерживаясь при этом основных принципов повторного хирургического вмешательства при капсулярной контрактуре молочных желез:
а) ревизия протеза и перипротезного пространства;
б) частичное или полное удаление патологически измененной капсулы;
в) эстетическая коррекция молочных желез.
В ряде случаев повторная операция заключалась только в удалении имплантатов по желанию пациентки.
Что касается капсулы, образовавшейся вокруг эндопротеза, то мы считаем нецелесообразным ставить цель удалить ее полностью. В тех случаях, когда это было технически сложно, оставляли капсулу, удаляя только измененные и свободно лежащие ее фрагменты, не увеличивая травматичность операции. При использовании нового кармана при реэндопротезировании листки капсулы слипаются после операции. Тем не менее при III и IV степени капсулярной контрактуры капсула в наших наблюдениях была интимно спаяна с протезом и легко удалялась вместе с ним.

Эстетическую коррекцию молочных желез выполняли, как правило, одномоментно, в зависимости от клинической ситуации, учитывая состояние мягких тканей, наличие и выраженность птоза молочных желез. Использовали различные виды хирургической коррекции:
а) реэндопротезирование протезами, как правило, большего объема;
б) реимплантацию тех же протезов в другой карман;
в) сочетание эндопротезирования с различными видами мастопексии (периареолярной, с инвертированным Т-разрезом, вертикальной).
Для реэндопротезирования молочных желез применяли тот же доступ, который использовали во время первого вмешательства, чтобы не увеличивать количество рубцов.
Реэндопротезирование выполняли с формированием нового кармана для эндопротеза. Согласно нашим наблюдениям 82 % реэндопротезирований выполнили ретропекторально (23 пациентки). Больший объем имплантата обусловлен растяжением мягких тканей первым имплантатом. В тех случаях, когда отмечали выраженное растяжение и птоз тканей молочной железы, дополняли реэндопротезирование молочных желез различными видами мастопексии.
Таким образом, наибольшая доля среди используемых нами методов коррекции капсулярной контрактуры приходится на реэндопротезирование молочных желез протезами большего объема (59,6 %), на сочетание реэндопротезирования с различными видами мастопексии суммарно приходится 27,7 % наблюдений.
Приводим клинические наблюдения различных видов хирургической коррекции капсулярной контрактуры.
Пациентка Ч., 29 лет, поступила через 6 лет после выполненной в нашем отделе первичной операции – ретромаммарного эндопротезирования молочных желез по поводу постлактационной инволютивной гипотрофии молочных желез. Первично пациентке были установлены имплантаты НИИР и ЛИ. Деформацию молочных желез стала отмечать в течение последних двух лет. Повторная операция заключалась в реэндопротезировании молочных желез имплантатами Mentor, Haut, 250 cc, которые были установлены ретромаммарно.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует пример развития капсулярной контрактуры в поздние сроки после операции. Срок наблюдения за пациенткой после повторной операции составил 8 лет. За это время рецидива капсулярной контрактуры не отмечено. Анализируя данное клиническое наблюдение, мы пришли к выводу, что явных провоцирующих факторов возникновения капсулярной контрактуры у данной пациентки не было. Успешное использование во время повторного вмешательства более современных имплантатов позволяет делать благоприятные прогнозы.

Пациентка 2 - 29 лет. Врожденная гипоплазия молочных желез. Состояние после эндопротезирования (270 cc). Капсулярная контрактура (III). Асимметрия ареол и через 5 лет после периареолярной коррекции размеров ареол, ретропекторального реэндопротезирования  Период наблюдения за пациенткой после повторной операции составил 6 лет, за это время рецидива капсулярной контрактуры не отметили. Налицо, на наш взгляд, тактическая хирургическая ошибка во время первой операции: неправильный выбор размера имплантата и кармана для его размещения.
В некоторых клинических наблюдениях для получения приемлемого эстетического результата при коррекции капсулярной контрактуры сочетали реэндопротезирование молочных желез с различными видами мастопексии.
Данная пациентка представляет пример развития капсулярной контрактуры при использовании современных имплантатов. На наш взгляд, именно неправильная тактика, выбранная во время первой операции (ретромаммарное расположение имплантатов), способствовала развитию патологического капсулообразования. Доказательством тому является отсутствие рецидива капсулярной контрактуры в течение 6 лет после повторной операции.
Мы не наблюдали осложнений после повторных операций, выполненных по поводу капсулярной контрактуры. Однако в ряде наблюдений для достижения приемлемого результата нам потребовалось выполнить несколько хирургических вмешательств. При множественных операциях мы оценивали результаты последнего из них.
Эстетический результат повторных операций мы определяли в различные периоды после вмешательства:
а) эстетический эффект – на 1–2-е сут после операции;
б) непосредственный результат – в интервале от 1–3 мес;
в) отдаленный результат – через год после операции и в более поздние сроки.
Мы активно наблюдали пациенток в течение первого года после операции, приглашая на обязательный осмотр через 1, 3, 6 и 12 мес после операции. На наш взгляд, в течение первого года можно влиять на развитие капсулярной контрактуры путем активного массажа и закрытой капсулотомии.
Оценку результатов мы производили по 3-балльной системе, градируя результаты на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. По 3-балльной системе оценивали пять параметров молочной железы: форму, симметрию, рубцы, объем, ареолу. При общем количестве баллов от 0 до 4 результат считали плохим; средний результат – от 4 до 7; хороший результат – от 8 до 10 баллов.
Результат оценивали как пациентка, так и хирург. Как правило, в наших наблюдениях трактовка результата совпадала. В тех случаях, когда пациентка оценивала результат как неудовлетворительный, а хирург считал его удовлетворительным, оценку пациентки считали приоритетной.
После хирургической коррекции капсулярной контрактуры через год после операции хороший результат получили у 71 пациентки (87,2 %), удовлетворительный – у 6 пациенток (12,3 % наблюдений).
Механизмы, лежащие в основе формирования капсулы и поддержания ее в сжатом состоянии, до сих пор до конца неизвестны, и хотя формирование капсулы воспринимается как процесс раневого заживления и может быть связано с любым типом имплантата, на сегодняшний день невозможно достоверно прогнозировать, будет ли капсула вокруг протеза сжиматься или нет [16].
Множество исследований посвящено изучению факторов, которые могут влиять на формирование капсулы вокруг имплантата: влияние его наполнителя, текстуры поверхности, пропотевания силикона и местоположения протеза. Однако все исследовательские находки на сегодняшний день противоречивы, потому что при оценке влияния параметров имплантата на капсулярную контрактуру приходится также учитывать дополнительные факторы, например правильность показаний к операции и даже продолжительность исследования. Тем не менее достоверно доказано рядом исследователей уменьшение риска капсулярной контрактуры степени III–IV для имплантатов, помещаемых субмускулярно. Существуют весомые данные, что частота контрактуры уменьшается при использовании имплантатов с текстурированной поверхностью. Однако N. Handel and J.A. Jensen обнаружили, что текстурированные имплантаты уменьшают риск капсулярной контрактуры на короткий период времени, а через 1,5 года после имплантации разницы между гладкими и текстурированными протезами, с точки зрения капсулярной контрактуры, не обнаружено.

В связи с этим при анализе причин капсулярной контрактуры все больше внимания стали уделять факторам, не имеющим прямого отношения к имплантату -  хирургическим погрешностям и тактическим ошибкам во время операции.
Меры профилактики и способы устранения капсулярной контрактуры также широко изучаются. Среди мер профилактики наиболее часто описывают бережное отношение к форме, текстуре и положению протеза, интраоперационное орошение кармана для протеза антибиотиками, послеоперационную физиотерапию, для коррекции контрактуры предлагают открытую капсулотомию, полное удаление капсулы, ревизию и реимплантацию протеза. В последние годы стали появляться различные сообщения, касающиеся возможностей фармакологического воздействия на капсулярную контрактуру, однако на сегодняшний день нет достоверных данных об эффективности медикаментозного лечения капсулярной контрактуры.
Коррекция сформировавшейся капсулярной контрактуры возможна только хирургически.
Наши исследования показали, что при условии детального анализа возможных причин возникновения капсулярной контрактуры после эндопротезирования молочных желез повторные операции позволяют получить в большинстве случаев хороший результат. Среди методов коррекции капсулярной контрактуры в нашей практике преобладало реэндопротезирование молочных желез имплантатами большего объема (59,6 %), второй по частоте метод коррекции – сочетание реэндопротезирования молочных желез с различными видами мастопексии (27,7 %). Тот факт, что повторная операция позволяла решить задачи, которые ставились перед первичным вмешательством, свидетельствует о том, что причиной неудовлетворительного результата эндопротезирования молочных желез нередко были тактические и хирургические погрешности.

Итак, как показал анализ литературы и нашего собственного опыта, в формировании капсулярной контрактуры следует рассматривать следующие факторы:
*характеристики имплантата;
*индивидуальные особенности пациентки (индивидуальная реакция на инородное тело);
*хирургическую технику и опыт хирурга; карман для размещения имплантата.
Безусловно, современные имплантаты как результат совместной работы технической мысли и квинтэссенции накопленного хирургического опыта открывают все больше возможностей для уменьшения количества местных осложнений. Однако таким факторам, как хирургическая техника, включающая опыт хирурга, в том числе и в подборе имплантата, правильном выборе и формировании кармана для имплантата, следует уделять большое внимание касаемо их влияния на развитие местных проблем, в том числе капсулярной контрактуры. Не стоит забывать, что в формировании капсулярной контрактуры есть факторы, которые должны контролироваться хирургом и учитываться при осуществлении профилактики.
На основании нашего опыта, анализа опыта других пластических хирургов по данным литературы мы выработали алгоритм профилактики капсулярной контрактуры и придерживаемся его в нашей работе. В основе алгоритма лежат следующие этапы:
1) общая профилактика (на этапе планирования операции);
2) интраоперационная профилактика;
3) послеоперационная профилактика.
К общей профилактике мы относим: использование только имплантатов четвертого поколения; правильный выбор параметров имплантата при планировании операции (ширина основания) и хирургической тактики у конкретной пациентки (ретромускулярное или ретромаммарное расположение имплантата). Меры интраоперационной профилактики капсулярной контрактуры: формирование для имплантата кармана достаточного размера; тщательный гемостаз; соблюдение мер аподактильности при установке имплантата (имплантат извлекается из контейнера непосредственно перед установкой). Необходимые требования к послеоперационному периоду: ношение компрессионного (формообразующего) белья в течение 6 нед;  массаж груди (круговые движения молочной железы вместе с имплантатом) сразу после стихания болевого синдрома (через 10–14 сут после операции, касается круглых имплантатов);

ограничение физической нагрузки (особенно связанной с поднятием рук вверх) в течение 12 нед; регулярное наблюдение у оперирующего хирурга в течение года после операции (возможность воздействия на начальной стадии патологического капсулообразования путем закрытой капсулотомии).
Безусловно, меры профилактики капсулярной контрактуры не гарантируют ее отсутствия. Тем не менее соблюдение мер профилактики позволяет исключить целый ряд факторов, несомненно, влияющих на ее развитие, и тем самым более уверенно рассчитывать на хороший долгосрочный послеоперационный результат.

------------------