Интраоперационная разметка во время ринопластики

Хоть я и не любитель копированных постов, но статья Арбатова Вячеслава Витальевича меня впечатлила. И так как здесь я её ни у кого не нашла, то спешу поделиться с вами.

Артуру Рыбакину посвящается…

Представьте, что Вы способны особым зрением (тепловизоры встроены Вам в мозг) видеть внутренние структуры носа: хрящи, кости носа и т.д. Причем, объемно: в 3D и даже в цвете. Это также как с запахом или вкусом. Представили? Отлично. Она (интраоперационная разметка) помогла раздвинуть понятие объема, воспринять которое в полной мере  можно лишь наблюдая за техникой операции в живом исполнении, она как бы выдает на входе в операционную те самые 3D очки. А теперь скажу, что, в большинстве своем, хирурги стараются держаться поближе к привычной стратегии ринопластики. Иногда они отходят от нее, но недалеко, и всегда знают, как вернуться назад. 

Гармония представлений (каким должен быть итоговый результат) и техника исполнения (включая интраоперационную разметку) позволяют ощущать уверенность достаточную, чтобы представить на суд общественности свои результаты. И пусть кто-то называет И.Р. «готическим собором из ниток и игл внутри носа», мне она представляется простой и ясной. Это как ноты для пианиста.

 Я всегда считал, что эстетическая хирургия носа – особый вид ремесла, сродни скульптурной пластике. Своего рода аналог архитектурно-компьютерной графики, овладеть которым может лишь человек с хорошо развитыми пространственным мышлением и двигательными способностями, а также склонностью к созерцанию… Идея поделиться соображениями мне кажется очень соблазнительной, хотя наверняка она окажется более трудоемкой в изложении, чем я ожидаю… Но, мне наверняка это неизвестно, так что я рискну начать.

Работа с носом в операционной многостороння и разнообразна и если попытаться представить визуальный ряд (например, в виде фото основных этапов операции), то он скорее будет похож на диафильм, каждый эпизод (этап) которого, располагает к интерактивному (но неторопливому) осмысливанию. Эти детально продуманные этапы должны помочь создать необходимое движение мыслительной деятельности каждого практикующего ринопласта. Мысли, с которыми вам придется познакомиться здесь – многолетней выдержки, и хотя труд по выгрузки их из моего сознания не был лишен утомительной возни, меня не покидает ощущение человека, который задышал полной грудью, ощущая дуновение весны после долгой и продолжительной зимы. Итак, давайте начнем с носогубного угла (угол между колумеллой и верхней губой), от которого в высшей степени зависит общее эстетическое восприятие носа.

Одержимость симметрией стала увлекать меня все больше и больше. Межхрящевые разрезы и векторные линии напряжения, создаваемыми каждым внутриносовым швом, превратились для меня в индивидуальный беспроводной массажер для мозгов). Симметрия кончика носа и власть человека над случайными неточностями – щедрая плата за небольшие аналитические выводы. 

С переживаниями давайте закончим, перейдем непосредственно к методике И.Р., которая очень чувствительна к введению инфильтрационных жидкостей. Давайте поясню: в стандартном исполнении оперирующий хирург первым делом инфильтрирует зону будущих межрящевых разрезов раствором лидо- ,ультра и др.вариантом каина с адреналином для обеспечения гемостаза (чтобы нос не кровил), что правильно и академично. Но, введя определенное кол-во жидкости, хирург меняет внутритканевое анатомическое взаимоотношение, тем самым создавая себе большие сложности по контролю длины и направления межхрящевого разреза. А, если учесть, что хирургу предстоит осуществить подобную манипуляцию с другой стороны (также после инфильтрации), то гарантировать одинаковость крайне трудно. Загвоздка еще и в том, что, введя определенное кол-во инфильтрационного раствора сегодня, вам вряд ли удастся повторить все в точности завтра, с другим пациентом, а, значит, снова нет контроля и нет уверенности в симметричности разрезов и следовательно в итоговой симметрии кончика носа. Методика И.Р. позволяет на 100% гарантировать оперирующему хирургу симметричность разрезов во время проведения межхрящевых доступов путем соединения последовательно нанесенных четырех точек сначала специальным красящим раствором, а затем скальпелем. Для переноса рисунка на вторую сторону я использую обычные хирургические иглы с нитью. После иссечения кожи по заранее нанесенной разметке можно перейти к частичной резекции дистального края перегородочного хряща (чаще всего, я иссекаю его верхнюю часть треугольником, но возможны варианты). После выполнения всех манипуляций из этого доступа мы переходим к следующим этапам ринопластики.

Вторым этапом ринопластики, после ушивания межхрящевого доступа последовательно справа и слева, является триумфально освоенная практически всеми практикующими ринопластами работа с крыльными хрящами для формирования новой формы и проекции кончика носа. Вообще, образно говоря, крыльные хрящи, состоящие из медиальных и латеральных ножек и имеющие огромное множество вариантов и особенностей строения, являются хирургическим эквивалентом инженерно-технической опоры любого архитектурного сооружения. Например, моста. Сам я ощущаю работу на крыльных хрящах одним из самых важных и творческих этапов ринопластики, хотя каждый раз, когда их вижу, меня посещают мысли об одном известном производителе фаст-фуда (аутентично-написанный лого от Мак Дональдс – один в один крыльные хрящи из любого учебника по хирургии носа). Краевой разрез выполняется отступя 1-2 мм внутрь ноздри, так, чтобы, во-первых, не повредить внутреннюю анатомию кончика носа, ну и, во-вторых, чтобы отнести его к магическому слову «закрытый», ведь именно такой доступ способен обеспечить «алиби» и сохранить «инкогнито». Правильный рецепт для выполнения этого доступа – достаточная инфильтрация для обеспечения тургора кожи и для безопасности крыльных хрящей. Нет ничего зазорного с профессиональной точки зрения, если хирург перед выполнением краевых разрезов воспользуется хирургическим карандашом или зеленкой для контроля своих мануальных навыков. Далее, после выделения непосредственно латеральной и медиальной ножек, последовательно справа и слева, и перед какими-либо манипуляциями, я обычно оцениваю симметричность размеров и форм, производя замеры линейкой. На этом этапе способ препровождения в операционной вероятнее всего можно описать как созерцательный, но именно он приносит стратегическое спокойствие и помогает принять правильное решение о том, сколько мм оставить, а сколько иссечь. После математической оценки (опять с линейкой и карандашом) симметрии оставшейся ширины латеральных и медиальных ножек справа и слева, по всем правилам хорошего хирургического тона, хирург сшивает крыльные хрящи между собой. (От того, на каком уровне находится наложенный доктором шовный материал, зависит будущая ширина и форма кончика носа!!!) Ширина хряща в области арки (место соединения латеральной и медиальной ножек) обычно 3-5 мм, и если сшить их посередине, то кончик носа, в девяти случаях из десяти, будет слишком узким, неестественно заостренным. (А мы с Вами помним магическую формулу красивого носа: соотношение ширины спинки носа к кончику должно быть примерно равным 1:2.) Поэтому место сшивания крыльных хрящей должно определяться достаточно точно и чаще всего оно находится на уровне верхней 1/3 арки, таким образом, чтобы после сшивания образовался некий треугольник без основания, боковыми стенками которого служат медиальные ножки. Если требуется понижение проекции кончика носа, выполняется простой для понимания и эффективный способ – иссечение небольшой полоски хряща в области арок крыльных хрящей, а затем их сшивание на манер, описанный выше.

Работа со спинкой носа, если уж мы затронули эту часть ринопластики, не лишена смысла, даже если мы не собираемся понижать проекцию, убирать костно-хрящевую горбинку или сужать спинку носа. Постараюсь пояснить. Причудливой особенностью кожи является ее «сократические» (не путать с саркастическими!) свойства и только полноценно мобилизовав кожу в области спинки носа можно получить эстетически задуманные изменения кончика. Добавьте сюда контракцию (сокращение) подкожных рубцов в позднем послеоперационном периоде и связанные с этим перемещение крыльев носа и колумеллы, и Вы получите четкое представление о том, как формируется окончательный результат.

 Сводку ринопластических событий в порядке очереди продолжает понижение проекции спинки носа путем удаления костно-хрящевой горбинки. После предварительной подготовки (отслойка кожи и обнажение самой горбинки после обработки рашпилем для снятия слоя надкостницы и надхрящницы) хирург обычно использует остеотом и убирает костную часть горбинки (особенно ценна «чистая» линия перелома), после чего остро, скальпелем, удаляет хрящевую, производя «скользящее» движение вдоль спинки, строго выдерживая уровень резекции. Движение требует харизматичной точности с четко сформированными навыками, абсолютного спокойствия и воодушевленного терпения. (Ну, как тут не вспомнить о самураях.) Признаться честно, долгое время я считал, что полученных изменений спинки носа вполне достаточно для получения эффективного результата. Однако, сегодня я могу заявить, что оцениваю этот период как «период запоздалого ринопластического развития» по причине «недооценности обработки зоны «супратипа»» – зоны непосредственного перехода спинки носа в кончик. Если выразиться подипломатичнее – мой личный генератор ринопластических идей работал в полсилы. Далее, после окончания работы над профилем, мы обычно зашиваем краевые разрезы и переходим к латеральной остеотомии, используя остеотомы с правой и левой кризизной. «Жизненный цикл» боковой (или латеральной) остеотомии краток, но имеет огромное значение для конечного результата. Хирург после разреза-прокола в проекции грушевидного отверстия должен провести остеотом таким образом ,чтобы линия остеотомии была достаточно низко, чтобы полностью отделить носовой отросток верхней челюсти (неполное его отделение приводит к эффекту ступеней боковой стенки носа). Направление линии остеотомии должно соответствовать направлению линии, идущей от корня носа к его основанию. Далее хирург пальцами сдвигает (правильное слово – репозиция) большим и указательными пальцами костные фрагменты для достижения эффективного сужения спинки носа. Всегда где-то рядом оказывается гипс, которому отведена важная роль фиксатора. Я бы сказал, что он является бренд-маркером как клиники, так и хирурга, подводя нас к захватывающему финалу.