Какие импланты выбрать???

Выбор наполнителя

Широкое распространение физрастворных имплантов в США связано с действовавшим до 2004 года ограничением на использование силиконовых протезов. Многолетние исследования подтвердили безопасность и отсутствие адекватной альтернативы для силиконовых имплантов, наполненных когезивным гелем. Это связано с решением ряда проблем характерных для физрастворных имплантов. А именно:

- отсутствие ряби по краю импланта

-неограниченный срок жизни импланта груди, связанный с отсутствием перетирания оболочки в области складок

- отсутствие уменьшения объема импланта груди в течение времени
- возможность создания имплантов естественной каплевидной формы
- создание естественной мягкости протеза при отсутствие текучести геля
- создание многообразия форм и размеров 
- создание имплантов различной плотности для различных целей
- документально гарантированная производителем пожизненная гарантия в случае разрыва или нарушения целостности оболочки импланта

Тем не менее, противникам силиконовых имплантов всегда может быть предложена альтернативная версия с физиологическим раствором. Или гидрогелевый имплант, наполненный полисахаридом. Термин «биологический», применительно к последнему, лишен всякого смысла и вводит неподготовленных пациентов в заблуждение относительно безопасности его применения. Для гидрогелевых имплантов описаны случаи самопроизвольного увеличения объема, связанные, по-видимому, с разницей осмотического и онкотического давления по разные стороны оболочки. По всем остальным параметрам гидрогелевым имплантам свойственны все признаки и недостатки любых имплантов наполненных текучими веществами, например, физрастворных.

Импланты, наполненные когезивными гелями разной плотности (стиль 510 корпорации Allergan), могут иметь преимущества, за счет расположения более мягкого геля по кромке импланта и, соответственно, меньшей пальпируемости и более плотного в центре сферы, что делает форму более стабильной.

Размер импланта

Выбор размера импланта начинается с пожеланий пациентки относительно конечного объема груди и возможностей хирурга достичь оптимального результата. И если пациентка ориентируется в основном на размер груди прототипа своей мечты, то врач оценивает технические возможности введения, расположения и позиции протеза в соответствие с особенностями тела пациентки, ее роста, веса, ширины грудной клетки, степени развития покровных тканей. Более того оценивается временная перспектива поведения груди или возможные изменения формы груди, связанные с беременностью, родами, кормлением, изменением веса тела и возрастом. Таким образом, теоретически и практически вес импланта является плохим прогностическим признаком для формы протезированной груди. Из этого следует, что стремление хирурга, в отличие от желания пациентки, должно быть направлено на выбор меньшего из возможных по объему имплантов. Меньший по объему имплант является и меньшим по габаритам (радиус, ширина, высота), что улучшает степень его прикрытия и, в конечном итоге, его контурируемость – заметность.

Для пациенток с птозом или выраженной инволюцией МЖ восстановление формы и объема груди имплантами большого объема является весьма нежелательным, т.к. в самые ранние сроки приводит к еще большему птозу и необходимости мастопексии.

Абсолютный объем импланта имеет относительный смысл и не всегда характеризует степень много-мало, т.к. конечный объем груди зависит еще и от объема собственных тканей и объема МЖ. Так имплант объемом 270 мл может быть мал для среднего увеличения груди у совсем худой пациентки и чрезмерен для женщины с исходным вторым размером груди. Наиболее часто используемые объемы имплантов это 230-350 мл. Большие объемы нежелательны с прогностической точки зрения и используются в особых ситуациях, например, для коррекции асимметрии груди или у крупных женщин.

Помимо абсолютного объема импланта следует учитывать и его форму, т.к. распределение объема плоского импланта занимает большую площадь и, соответственно, требует более широкой базы груди, а высокопрофильный имплант того же объема имеет меньший диаметр, но выраженную проекцию. Подбор и учет базы груди, а также степень воздействия импланта на проекцию груди является основным критерием правильного подбора и приемлемого результата. Другими словами имплант объемом 300 мл может иметь диаметр 14 см при низком профиле (2.2см) и иметь диаметр 10 см при профиле 5 см. В первом случае 300 мл имплант может быть рекомендован пациентке с широкой грудной клеткой для расширения груди и только, а во-втором случае может быть рекомендован для коррекции выраженного птоза МЖ у пациентке с грудной клеткой нормальной ширины.

Выбор поверхности импланта: гладкий или текстурированный

Изначально текстурированная оболочка импланта груди была введена для облегчения фиксации его в окружающих тканях, для обеспечения врастания оболочки и сохранения исходной позиции протеза. В отличие от гладкой оболочки, где врастания отсутствовало и случаи смещения протеза случались относительно часто. Первый опыт использования текстурированных протезов показал значительное снижение случаев образования плотной капсулы вокруг последнего. В 1986 году корпорация INAMED (McGhan) разрабатывает и выводит на рынок текстурированную оболочку для гидрогелевых и физрастворных имплантов под маркой Biocell. Новый технологический процесс создания оболочки позволил сформировать поры в пределах 300-600 мкм при средней плотности 3.1 поры на мм, что способствовало агрессивному врастанию в окружающие ткани и.

Степень врастания была сравнима с полиуретановым покрытием, но отличалась отсутствием рассасывания полиуретана. Механизм революционного уменьшения риска капсулярной контрактуры связан, по-видимому, с разнонаправленными векторами силы волокон соединительной ткани, ориентированных не линейно, а хаотично, что нивелирует их суммарную сократимость. Микроскопические исследования капсул имплантов показали и соответствие размеров пор (300-600 мкм) длине волокон соединительной ткани, что еще в большей степени снижало риск фиброза.

В настоящее время импланты груди с гладкой поверхностью, а также и физрастворные импланты достаточно широко используются только в США. Это связано с историческим влиянием моратория на использование силиконовых протезов. Однако в последние годы наблюдается тенденция к увеличению имплантаций с гелевым наполнителем и текстурированной оболочкой. Для европейского рынка последние 20 лет золотым стандартом протезирования груди является имплант круглой или анатомической формы, заполненный не текучим силиконовым гелем и, имеющий текстурированную оболочку типа Biocell.

Выбор формы импланта

Для выбора формы импланта для увеличения или реконструкции груди важно понять, что форма натуральной женской груди не является правильной полусферой. Измерительный анализ показал, что эстетически красивая грудь обнаруживает слегка наклонный верхний склон и крутой наполненный нижний с ареолярным комплексом, расположенным в точке максимальной проекции груди. Типичный круглый грудной протез создает максимальную проекцию по центру, равномерно распределяя свой объем, в верхнем и нижнем склоне. Что в некоторой степени придает груди вид именно полусферы.

Имплант анатомической формы имеет точку максимальной проекции в нижней трети и, таким образом распределяет свой объем большей частью внизу, создавая пологий верхний склон и наполненный нижний. Это особенно важно, когда пациентке требуется и выраженное увеличение и минимальное расширение базы груди.

В практическом аспекте следует учитывать, что у полных пациенток с толщиной прикрытия импланта окружающими тканями более 3-4 см форма самого импланта имеет минималистическое значение и служит больше для теоретических посылов или подтверждения идеологии врача.

У пациенток с большой мобильной грудью врастание капсулы импланта может быть нарушено из-за постоянных движений и колебаний груди. Причем компрессионное белье и длительность его ношения не играют роли. Это приводит к выраженному риску переворота импланта, и конечном итоге к повторным операциям с имлантацией круглого протеза. Таким образом, можно предположить, что большая мобильная грудь является чуть ли не абсолютным показанием для выбора круглого протеза.

Худые пациентки имеют все шансы получить грудь того же объема и формы, как имплантируемый протез. Поэтому у них крайне важен правильный подбор ширины, высоты и профиля импланта. А протезирование круглым протезом однозначно приведет к перенасыщению верхнего склона или к виду «силиконовой груди». Если пациентка ставить такую цель перед хирургом, то такой выбор может быть произведен, но недопонимание пациенткой этого вопроса приведет к неудовлетворению после операции.

Имплантация анатомического протеза может быть рекомендована пациенткам с необходимостью достижения максимальной проекции, например, при птозе и подмышечном расположении импланта. В этом случае, за счет более пологого верхнего склона импланта, распределении верхней порции грудной мышцы происходит более равномерно и под более острым углом, а в случае круглого высокопрофильного импланта грудная мышца может полностью «сползти» с верхнего склона и не только не обеспечить прикрытие, но и сформировать неестественный валик в верхнем полюсе.

Еще одним случаем рекомендаций по выбору именно круглого протеза является необходимость замены анатомического из-за проблем с его фиксацией в полости и ротацией. Чтобы избежать повторения данной проблемы может быть рекомендован именно круглый протез.

Пациентки с констриктивным нижним склоном груди (расстояние от ареолы до подгрудной складки менее 5 сантиметров являются кандидатами для использования анатомического протеза, т.к. у него точка проекции максимальной высоты ниже, чем у круглого и ареола вероятно будет находиться в точке максимальной проекции импланта, а не ниже ее.

Выбор проекции импланта: низкая, средняя, высокая и сверхвысокая определяется конкретными задачами. Т.о. низкопрофильные импланты используются для расширения ширины МЖ, что может быть применено при тубулярном строении МЖ, асимметрии или при мастопексии с протезированием. Среднепрофильные протезы, в общем случае, применяются при наличие достаточного объема собственной МЖ, а высокопрофильные при недостаточном объеме собственной МЖ или птозе. Сверхвысокий профиль импланта может служить дополнительным фактором коррекции птоза, но не исключает риска соскальзывания груди с импланта и формирования неестественной формы с гиперпроекцией верхнего склона.

Высота импланта, как правило, зависит от роста женщины и может быть подобрана простым путем, где границей среднего и высокого роста может быть рост в 170-172 см. Импланты низкой высоты используются крайне редко, а средней наиболее часто, более чем в 80% случаев. Не следует забывать, что могут быть индивидуальные особенности строения МЖ, например, высокое их расположение при высоком росте, тогда подбор осуществляется на основании личных пожеланий пациентки и рекомендаций врача.

У большинства производителей деления имплантов на правый и левый отсутствует, но такие импланты производятся, имеет ли это существенный практический смысл неизвестно.

Вогнутая задняя поверхность импланта (стиль 510, корпорации Allergan), может иметь значение при округлой грудной клетке и способствовать лучшей фиксации к тканям, но сравнительный анализ результатов не проводился.

Импланты анатомической формы, наполненные текучим содержимым (физраствор, гидрогель-полисахарид), также представлены на рынке, но имеют ли они практическое значение и является ли каплевидная форма устойчивой остается неясным.