Флебэктомия

Хирургическое вмешательство на данный момент является самым эффективным и основным способом лечения варикоза, в основе патогенеза которого лежит развитие формирующихся вено-венозных сбросов. Раз и навсегда устранить эти патологии возможно лишь путем операции.

Существует несколько показаний к такому хирургическому вмешательству, как флебэктомия. Стоит делать операцию, если, например, присутствуют патологические рефлюксы крови через соустья между поверхностными и глубокими венами и через перфорантные вены. Также лечение варикоза хирургическим путем необходимо, если присутствуют кровотечения, повторно образующиеся тромбофлебиты и трофические расстройства.

Самым важным принципом хирургического лечения варикоза является избирательное удаление только патологически деформированных вен.

Хирургическое лечение современными методами соответствует мировым тенденциям в области флебологии. Во всем мире хирурги стремятся сделать максимально эффективную операцию (излечить болезнь) с малой инвазивностью (минимумом разрезов) и высоким косметическим результатом.

Комбинированная флебэктомия (комбинированное лечение варикозной болезни хирургическим путем) состоит из нескольких запланированных этапов, каждый из которых подбирается индивидуальным методом. При подборе лечения хирург опирается на тщательное предоперационное обследование, такое как, например, ультразвуковое ангиосканирование вен на ногах.

Основные этапы операции комбинированной флебэктомии

Кроссэктомия – устранение несостоятельности сафено-феморального (и/или сафенопоплительного) соустья.

На этом этапе хирург работает через небольшой разрез, который делают в местах естественных сгибов ноги в паховой области или под коленкой. Это соответствует изначальному расположению соустья и помогает скрыть рубцы. Кроссэктомия представляет собой высокую перевязку и пересечение выбранной подкожной вены и её приустьевых притоков, что позволяет предотвратить рецидивы заболевания.

Стриппинг, или удаление ствола подкожной большой или малой вены.

Стриппинг необходим для того, чтобы устранить патологически неправильный ток крови по вене сверху вниз. Удаление ствола может быть выполнено разными методиками, суть которых сводится к работе с веной с помощью специального зонда, удаляющего ее без лишних разрезов.

Первым методом стриппинга является стриппинг по Бэбкокку. Этот метод включает в себя использование зонда с режущей оливой, который «вырезает» вену из окружающего пространства. Недостатки этого варианта очевидны: травмирование мелких сосудов и нервов вокруг удаляемой вены, а также необходимость дополнительного разреза в области верхней трети голени или в районе лодыжки для работы с дистальным фрагментом вены.

Первый разрез длиной три сантиметра хирург делает в области паховой складки, для того, чтобы получить доступ к приустьевому отделу большой подкожной вены и её многочисленным притокам. На этом этапе хирургу необходимо выполнить перевязку и пересечение всех притоков, чтобы не допустить рецидива варикозной болезни.

После того как все притоки вены перевязаны, ствол большой подкожной вены также перевязывается и пересекается у устья. Эта операция называется кроссэктомией.

Следующий этап сопровождается разрезом кожи длиной 6-7 мм на стопе, в области внутренней лодыжки. Этот разрез нужен для доступа к месту, где начинается большая подкожная вена, чьи притоки также перевязываются и пересекаются. Затем хирург вводит металлический зонд в просвет вены и ведет его к верхнему разрезу, где фиксирует. Далее вену, пораженную варикозом, с помощью зонда удаляют из окружающих её тканей. Такой метод лечения называется длинным стриппингом. Бывают случаи, когда участок вены на голени признается здоровым; тогда вену удаляют только в области бедра. Этот метод называют коротким стриппингом.

Существует более щадящий способ хирургического лечения варикоза: инвагинационный стриппинг. При нем хирург с помощью специального зонда выворачивает вену наизнанку, аккуратно отделяя её от находящихся рядом тканей и причиняя им минимально возможный ущерб.

Этот метод не требует обязательного разреза в области дистального сегмента вены; вместо него может быть выполнен прокол кожи (PIN-стриппинг). Это снижает количество следов от операции и усиливает ее косметический эффект.

Криостриппинг является одним из видов инвагинационного стриппинга.

Этот метод также проводится с помощью специального зонда, но с использованием низких температур. Замороженная варикозная вена аккуратно удаляется из охлажденных тканей.

Патологически неправильный ток крови по перфорантным венамустраняется с помощью перевязок и пересечений, которые делаются по двум основным методикам: надфасциальной и субфасциальной.

Надфасциальная перевязка несостоятельных перфорантов по Коккету является наиболее часто применяемой методикой и выполняется из небольших разрезов размером менее 1 см в точках их локализации, маркированных еще до операции при выполнении ультразвукового исследования.

Также возможно удаление несостоятельных перфорантов из проколов кожи (минифлебэктомия).

Субфасциальная обработка применяется, когда присутствуют выраженные трофические расстройства (утолщение кожи, рубец после заживания трофической язвы, либо открытая трофическая язва) в зоне локализации перфорантов. Эта методика может выполняться открытым способом (по Линтону или Фельдеру) или эндоскопически через небольшой разрез на голени.

Открытая операция сопровождается широким разрезом кожи по внутренней или задней поверхности голени и рассечением собственной фасции, под которой перевязываются и пересекаются выявленные перфоранты.

Линии кожных разрезов при перевязке коммуникантных вен.
1 - по Коккету; 2 - по Линтону; 3 - по Фелдеру; 4 - по Иванову, Червякову, Барсукову

Эта операция является весьма травматичной, при ней высок риск возникновения осложнений.

Альтернативой такой операции является эндоскопическая субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантов. Хирург делает небольшой разрез в верхней трети голени и вводит туда эндоскоп (трубку с видеосистемой и каналом для подачи инструментов), с помощью которого выполняет визуализацию и коагуляцию пораженных варикозом вен.

Удаление варикозно измененных притоков возможно как через небольшие разрезы (по Нарату), так и способом минифлебэктомии – специальным набором инструментов через проколы кожи. Достоинство этого метода в том, что проколы заживают без швов и не оставляют видимых рубцов.

После того как была сделана ликвидация рефлюксов крови хирургическим путем, можно успешно удалять несостоятельные притоки вен, применяя склеротерапию, которая дает хорошие эстетические и функциональные результаты.

Такую операцию выполняют с общим обезболиванием (это может быть ЭТН или перидуральная анестезия).

Удаление крупных варикозных притоков и перфорантов производится через небольшие проколы( поскольку дуплексное сканирование перед операцией помогает локализировать перфоранты заранее). После операции их заклеивают специальной лентой.

Разрезы в области паховой складки и лодыжки ушивают косметическим швом, после этого нога защищается эластичным бинтом.

После флебэктомии

На следующий день после операции по удалению вен пациент выписывается домой и в дальнейшем наблюдается хирургом амбулаторно. Через неделю эластичные бинты заменяют на компрессионный трикотаж, и пациент возвращается к обычной жизни. Рекомендуется применять трикотаж в течение двух-трех месяцев после операции и в течение этого времени избегать перегревания.

Минифлебэктомия

Процедура удаления вен из проколов кожи с помощью специальных инструментов (крючки Мюллера, Эша).

Эта методика часто применяется для удаления вариксов и перфорантов во время выполнения флебэктомии.

Как самостоятельная операция, минифлебэктомия выполняется при притоковом варикозе без изменения основных венозных стволов, а также после выполненной флебэктомии для удаления оставшихся мелких вен. В этом случае манипуляция выполняется под местной анестезией после предварительной маркировки вен, подлежащих удалению. Проколы кожи не требуют зашивания. После операции накладывается эластичный бинт на конечность на 2-3 суток, после чего заменяется на компрессионный трикотаж на месяц. К труду пациент может вернуться в тот же день.

Другие методы флебэктомии

Существует еще набор методов, применяющихся при хирургическом лечении варикоза, которые условно именуются «веносберегающими».

Эти методы направлены на восстановление функций клапанного аппарата и профилактику дальнейшего развития варикозной болезни.

Для этого используют различные синтетические манжеты или фасции, которые фиксируют около неработающих клапанов и сегментов венозных магистралей, нуждающихся в лечении.

К сожалению, веносберегающие операции не имеют ярко выраженного эффекта в длительном периоде. Так, 5-летняя частота рецидива заболевания превышает 50%.