Блефаропластика: простая ли это операция? (***К.И.С., ***Л.М.Г.)

Доброго времени суток уважаемые читатели и гости моего блога!!! 

Представляю Вашему вниманию очень интересную информацию повествующую о блефаропластике как таковой. И так.....

Блефаропластика: простая ли это операция? (***К.И.С., ***Л.М.Г.) 

Впервые методика удаления избытков растянутой и дряблой кожи век была описана Авиценной в X веке. Операция оказалась такой эффективной,  что востребованность ее неуклонно росла, и на сегодняшний день  блефаропластика – одно из самых популярных пластик в мире. По статистике ASAPS только за последний год проведено 1 153 756 операций по  блефаропластике, а это 13.5% от общего количества проведенных  пластических операций. По этому рейтингу блефаропластика уступает лишь  липосакции и увеличению груди, а среди операций на лице держит  лидирующую позицию.

При кажущейся простоте исполнения блефаропластика – операция, после  которой легко можно получить осложнение, если нарушить технику или  недооценить исходное состояние век пациента. А исправить ошибку очень  непросто… 

Для успешного выполнения блефаропластики необходимы:  

- четкое знание анатомии данной области;  

- владение большинством техник и методик выполнения этих операций;

- правильно спланировать объем операции для каждого конкретного пациента;

 - грамотная реабилитация.

Прежде чем описывать современные подходы к омоложению век, необходимо остановиться на основных анатомических составляющих век и  периорбитальной области, поскольку это единый анатомический комплекс,  состоящий из множества структур. При выполнении омолаживающих операций в области верхних и/или нижних век необходимо учитывать и состояние  тканей окружающих областей.

И так, веки – это «пластинки», которые состоят из кожи и пальпебральной (вековой) части круговой мышцы глаза спереди, хряща и конъюнктивы –  плотной соединительной оболочки – изнутри.

Границей верхнего века является бровь, нижнего – нижний край глазницы. В области внутреннего и наружного краев веки, соединяясь между собой,  образуют латеральный и медиальный кантусы. При открытых веках их края  ограничивают пространство, называемое глазной щелью (рис.1). 

Рис. 1. Анатомия периорбитальной области: 1 – верхнее веко, 2 – складка верхнего века, 3 – медиальный (внутренний) кантус, 4 – носослезная борозда, 5 – разделение «веко-щека», 6 – нижнее веко, 7 – горизонтальная ось глаза, 8 – латеральный (наружный) кантус.

Условно принято считать, что верхнее и нижнее веко состоят из  трех слоев – ламелл (рис. 3). Передняя ламелла образована кожей и круговой мышцей глаза.

Кожа век самая тонкая во всем теле, она легко собирается в складки, смещается относительно подлежащих тканей и легко растягивается. Клетчатка под кожей век очень рыхлая, поэтому в этой области легко распространяются отеки и кровоизлияния.

Круговая мышца глаза составляет мышечную основу век и условно делится  на 2 части (рис. 2). Пальпебральная часть, в свою очередь подразделяется на пресептальную и претарзальную – обусловливает мигательные движения.

Орбитальная часть – от внутренней связки века делает круг и присоединяется там же, обуславливает защиту глазного яблока при сокращении.

Основная функция круговой мышцы глаза – смыкание век. Помимо этого в  области век существуют мышцы, поднимающие верхнее и оттягивающие нижнее  веко.

Рис. 2. Круговая мышца глаза и ее порции (Clinton D. McCord, Mark A. Codner). 

Рис. 3. 1 - круговая мышца глаза (передняя ламелла), 2 – тарзальная пластинка, 3 – капсуло-пальпебральная фасция (2 и 3 части задней ламеллы), 4 – внутриглазничная фасциальная перегородка или септа (средняя ламелла). (Clinton D. McCord, Mark A. Codner).

Средняя ламелла (рис. 3) представлена септой (внутриглазничной фасциальной перегородкой). Ее основная функция – поддержка орбитального  жира внутри орбиты и препятствие его выбухания наружу. Внутриорбитальный жир, в свою очередь, со всех сторон окружая глазное яблоко, выполняет  функцию амортизатора. В области верхнего века он разделяется на две  порции: внутреннюю и центральную, а в области нижнего на три –  внутреннюю, центральную и наружную. Эти образования и формируют жировые грыжи, так мешающие нам жить с возрастом :)

Задняя ламелла (рис. 3) включает в себя опорно-связочные структуры верхнего или нижнего века: тарзальные (хрящевые) пластинки; боковые кантальные сухожилия, фиксирующие глазное яблоко к орбите; апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко; связку Локвуда; апоневроз  нижней косой мышцы; мышцу Мюллера и конъюнктива. 

Кровеносные сосуды залегают в поверхностном и среднем слое круговой мышцы глаза (рис. 4). Веки богато снабжены сосудами за счет  ветвей глазной артерии (a. ophthalmica), входящей в систему внутренней сонной артерии, а также анастомозов от лицевой и верхнечелюстной артерий (аа. facialis et maxillaris). Две последние артерии принадлежат к наружной сонной артерии. Разветвляясь, все эти сосуды образуют артериальные дуги — две на верхнем веке и одну на нижнем.  

Рис. 4. Кровесносные сосуды периорбитальной области (а - Clinton D. McCord Mark A. Codner). 

Круговая мышца глаза иннервируется лицевым нервом (n. facialis) посредством височных (r. temporalis) и скуловых (r. zigomaricus) ветвей (рис. 5). Несколько височных ветвей поднимаются вверх, пересекая скуловую кость и проходят выше наружного угла глазной щели. Они иннервируют верхнюю половину круговой мышцы. Эту часть мышцы иннервируют и верхние скуловые ветви. К задней поверхности круговой мышцы глаза  подходят многочисленные нервные окончания лицевого нерва. Обнаруживаются здесь также небольшие сплетения чувствительных нервных волокон  верхнечелюстного нерва. Именно по этой причине анестетик при выполнении  блефаропластики вводится в наиболее глубокие слои, а неосторожные  манипуляции в области мышцы при различных оперативных вмешательствах  могут привести к нарушению ее иннервации и, соответственно, нарушению  функции.

Рис. 5. Нервы периорбитальной области (Clinton D. McCord Mark A. Codner).

Нижнее веко отделено от тканей подглазничной области связкой, которую одни авторы (B.Mendelson) назвали поддерживающей связкой круговой мышцы глаза – orbicularis retaining ligament (ORL), а другие  (F. Nahai) орбито-малярной связкой. Она с одной стороны прикреплена к надкостнице вдоль всего нижнего края орбиты, а с другой вплетается в кожу (рис. 6). Круговая мышца глаза снизу ограничена скуловой связкой Zigomaticus ligament (ZL), которая идет от скуловой кости и вплетается в кожу лица. Скуловая связка – ZL – с возрастом внешне проявляется как слезная борозда медиально (ближе к носу) и как нижняя граница рельефа  скулового мешка латерально (сбоку).

Именно благодаря этим связкам при возникновении кровоизлияния в области орбиты мы видим симптом «очков» (рис. 7) – они надежно препятствуют распространению синяков ниже. 

Рис. 6. Связки средней зоны лица по B. Mendelson: поддерживающая связка круговой мышцы глаза (ORL) и скуловая связка (ZL). 

Рис. 7. Посттравматический симптом «очков».

Под наружной частью круговой мышцы глаза (Orbicularis oculi muscle) нижнего века, ближе к наружному ее краю, ниже ORL находится подглазничный жир (SOOF). Он относится к глубоким жировым пакетам лица, окружен со всех сторон  своей собственной оболочкой («жир в мешке») и, по мнению некоторых  авторов (Ив Сабан), выполняет роль лимфатического коллектора. Кпереди от него располагается орбитальная часть круговой мышцы глаза. А между ней и кожей, очень плотно срастаясь, располагается поверхностный жировой пакет – скуловая жировая прослойка – или т. н. «малярный жир» (Malar fat pad). Оба эти образования обеспечивают видимый объем скуловой области, а также отвечают за формирование гусиных лапок и перехода веко-щека.

Хочется обратить ваше внимание на то, что SOOF, помимо собственно оболочки, имеет плотное, нерастяжимое окружение: сверху и снизу его жестко ограничивают прочные связки, а сзади «подпирает» скуловая кость,  поэтому при задержке жидкости он может выбухать только вперед, в область малярного мешка, увеличивая проекцию (объем) последнего (рис. 8). 

Рис. 8. Расположение SOOF и поверхностного малярного жира (malar fat pad) относительно связок (J. Pessa, R. Rochrich. Facial topography.  Clinical Anatomy of the Face, 2012).

По одной из современных теорий, механизм формирования глубокой носослезной борозды включает все три вышеописанные образования: ORL,  SOOF, поверхностный малярный жир, а так же мышцы – скуловая, круговая  мышца глаза и мышца, поднимающую угол рта. 

Известный французский анатом Ив Сабан выделяет три основных, генетически обусловленных типа строения средней зоны лица и, соответственно, носослезной борозды: конвергентный, дивергентный и смешанный, которые подразделяются в зависимости от протяженности и плотности ORL,  объема, уровня прикрепления SOOF, поверхностного малярного жира, а также особенностей строения мышечной системы лица.  

Рис. 9. Конвергентный тип строения средней зоны лица.

Конвергентный тип (рис. 9) – гладкий переход нижнее веко-щека, положительный вектор (проекция скулы больше проекции глазного яблока –  подробнее см. ниже). Самый благоприятный, т. к. приводит к очень  позднему появлению носослезной борозды и не выраженным гусиным лапкам.  Характеризуется достаточным развитием лицевых мышц, высокой границей  щеки, что определяется высоким прикреплением и хорошим объемом SOOF и  поверхностного малярного жира. 

 Рис.10. Дивергентный тип строения средней зоны лица.

Дивергентный тип (рис. 10) – самый неблагоприятный. Запрограммировано раннее старение и носослезная борозда появляется в  молодом возрасте. Недоразвитие мышц лица, плотная орбито-малярная  связка, которая очень плотно прикрепляется по всему краю орбиты,  недостаточный объем и низкое прикрепление SOOF и поверхностного  малярного жира, уплощенная скула, отрицательный вектор и выраженные  гусиные лапки. 

Рис. 11. Смешанный тип строения средней зоны лица.

Смешанный тип (рис. 11) характеризуется промежуточными значениями всех показателей.

Возрастные изменения нижних век 

Признаки молодых век (рис. 12):

1. Основным признаком молодых век является гладкий контур, наполненность тканей, упругая подтянутая кожа без избытков и пигментации.

2. Зона перехода между нижним веком и щекой гладкая, отсутствуют грыжевые выпячивания и носослезная борозда.

3. Разделение веко-щека находится по краю глазницы и обычно на 5-12 мм ниже края нижнего века.

Признаки возрастных век (рис. 13):

1.С возрастом глазная щель становится меньше и/или округляется за счет смещения верхнего и нижнего века вниз. Уменьшается объем мягких  тканей – происходит так называемая «скелетизация» орбиты. Появляются  множественные морщины, избытки кожи, пигментация, в углах глаз  веерообразные морщины или «гусиные лапки». Кожа теряет эластичность.

2.Вследствие слабости глазничной перегородки – септы – становятся явными грыжевые выпячивания, углубляются носослезная и веко-щечная  борозды.

3.Разделение веко-щека находится значительно ниже края глазницы, 15-18 мм от края нижнего века.

4.Горизонтальная ось глаза приобретает нисходящий вектор.  

 Рис. 12. Признаки молодых век. 

 Рис. 13. Признаки возрастных век.

Прежде чем планировать эстетическую блефаропластику, при опросе  необходимо выяснить, использует ли пациент линзы или очки, не испытывает ли чувства жжения или рези в глазах, как переносит кондиционированный  воздух. Эти и другие факторы необходимы нам для того, чтобы еще до  операции понять, есть ли у пациента какие-либо нарушения со стороны  глазного аппарата, чтобы избежать появления возможных послеоперационных  осложнений, таких как синдром «сухого глаза», выворот века, несмыкание  глазной щели, слезотечение и пр.

При осмотре пластический хирург должен обратить внимание на:

1.Степень избытков кожи и выраженность «жировых грыж», наличие пигментации, рубцов, эпикантуса.

2.Асимметрию складок века (как правило, если не обратить на это внимание пациента, то после операции она становится более выраженной и  является причиной частых жалоб).

3.Диагностика экзофтальма (степени выпячивания глазного яблока) проводится с целью выявления наличия опоры нижнего века. Для того, чтобы определить степень экзофтальма, на фотографии в профильной проекции  проводится линия, соединяющая две точки – область зрачка и нижнеорбитального края. Если полученный вектор отклонен кзади — «отрицательный вектор» (рис. 14), мы понимаем, что опора для нижнего века недостаточна и у таких пациентов при выполнении изолированной нижней блефаропластики высокий риск получить осложнение в виде округления глаза или выворота нижнего века. 

 Рис. 14 «Отрицательный вектор» 

 Рис. 15 «Нейтральный вектор»  

 Рис. 16 «Положительный вектор» 

«Нейтральный вектор» (рис. 15) расположен вертикально – край роговицы и нижнеорбитальный край на одном уровне.

«Положительный вектор» (рис. 16) отклонен кпереди относительно края роговицы. Эти два вектора указывают на хорошую опору нижнего века и,  соответственно, благоприятные условия для выполнения нижней блефаропластики.

Диагностика гипертонуса или атонии (слабости) нижнего века 

Тонус нижнего века зависит от состояния круговой мышцы глаза. Если тонус слишком высокий, внешне это проявляется заворотом нижнего века,  при этом ресницы ввернуты внутрь. И наоборот – атония нижнего века,  которая чаще встречается у возрастных пациентов и для ее диагностики  используют «щипковую пробу» (рис. 17): нижнее веко оттягивается пальцем  вниз и отпускается. Если веко медленно возвращается в исходную позицию,  то ставится диагноз «атония нижнего века». Довольно часто такая  патология сочетается со слезоточивостью или, наоборот – сухостью глаз. 

 Рис. 17 «Щипковый тест».  

Диагностика «склерального вида» (рис. 18) осуществляется по положению края нижнего века относительно нижнего края роговицы. В норме  при взгляде прямо край нижнего века располагается по нижнему краю  роговицы или ниже, но не более чем на 1 мм. Если край века занимает  низкое положение и между ним и роговицей видна белая полоска склеры, то  диагностируют «склеральный вид». Это является одним из признаков атонии (слабости) нижнего века.

Рис. 18. «Склеральный вид».  

Исходя из всего вышеописанного, мы можем сделать выводы, что выполнение изолированной нижней блефаропластики невозможно при:

 - «склеральном виде»;

 - экзофтальме;

 - наличии отрицательного вектора;

 - атонии нижнего века;

 - выполненных ранее операциях на нижних веках;

 - при выраженных избытках кожи и «жировых грыжах» нижних век;

 - значительном птозе мягких тканей лица. 

Во всех этих случаях показано усложнение оперативной техники с целью создания дополнительной опоры для нижнего века и его фиксации. Поэтому  блефаропластику необходимо дополнять кантопексией или кантопластикой,  эндоскопической подтяжкой средней зоны лица, чик-лифтом или подтяжкой  нижних двух третей лица. 

Современные хирургические подходы к выполнению нижней блефаропластики 

Описано множество различных хирургических методик, которые в сочетании друг с другом позволяют добиться не только хорошего эстетического результата, но и предупредить появление возможных осложнений, таких как синдром «круглого глаза», синдром «сухого глаза», и самое неприятное – выраженный эктропион (выворот) нижнего века.

Современные методики направлены на максимально бережное обращение с  тканями нижнего века, в частности – круговой мышцей глаза, сохранение ее иннервации. Поэтому любые манипуляции с грыжами нижнего века (удаление и перераспределение ниже орбитального края для заполнения глубокой  носослезной борозды) лучше выполнять через трансконъюктивальный доступ,  который позволяет не травмировать круговую мышцу глаза. С последующим удалением избытков кожи (если таковые имеются) «щипковым» методом.

Более того, в настоящее время целью эстетической блефаропластики является не только улучшение формы и контура нижнего века, но и обеспечение гладкого перехода в области веко-щека. А если вспомнить,  что механизм формирования носослезной борозды многокомпонентный, то и  для устранения ее требуется целый комплекс мероприятий.

Метод пяти ступеней, описанный Rod J. Rohrich (рис. 19), наиболее точно отражает данную концепцию («The Five-Step Lower Blepharoplasty: Blending the Eyelid-Cheek Junction» Rod J. Rohrich et all) и включает в себя: трансконъюктивальную блефаропластику с частичным разрушением  орбито-малярной связки (в  зависимости от протяженности носослезной   борозды) и распределением грыжевых пакетов ниже края орбиты для  заполнения носослезной борозды, кантомиопексию, «щипковое» удаление  избытков кожи нижнего века и липофилинг для дополнительного увеличения объема скуловой зоны. Все эти манипуляции позволяют эффективно омолодить зону нижнего века, обеспечивая его поддержку, а также сохраняя  правильное положение и форму.

 Рис. 19.  Схема пяти шагов к нижней блефаропластике: 

1 – увеличение липофилингом скуловой области; 

2 – консервативное удаление и перераспределение «жировых грыж» трансконъюнктивальным доступом; 

3 – выборочное разделение связки (ORL), поддерживающей нижней веко (в зависимости от протяженности носослезной борозды); 

4 – латеральная кантопексия; 

5 – удаление кожи («щипковый» метод).

 Техника операции (5-ступенчатая нижняя блефаропластика) 

Выполнение трансконъюнктивального разреза: вначале мы прошиваем конъюнктиву и накладываем нити-подвески сверху и снизу для удобства выполнения разреза конъюнктивы (рис. 20б), затем вводим раствор местного анестетика, содержащего адреналин с целью уменьшения кровоточивости  (рис. 20в).

Рис. 20: а – открыта конъюнктива нижнего века, б – наложение нитей подвесок, в – введение раствора местного анестетика.

Инфильтрируем зону подглазничной области (рис. 21а), затем выполняем поверхностный разрез конъюнктивы скальпелем (рис. 21б) и далее разрез проводится специальной иглой Colorado, которая обладает функцией одновременного рассечения тканей и коагуляции сосудов.

 Рис. 21: а – инфильтрация глубоких слоев нижнеорбитальной области, б – разрез конъюнктивы скальпелем, в – разрез мягких тканей иглой  «Colorado».

В зоне перехода веко-щека расположена связка, удерживающая круговую мышцу глаза – орбито-малярная связка (ORL). Нам необходимо ее  частично отделить от области прикрепления (в зависимости от протяженности носослезной борозды). (Рис 22 а,б,в)

Рис. 22: а – «просвечивание «жировых грыж» в область разреза, б – выделение орбитомалярной связки (ORL), в – отделение связки (ORL) (схематично).

После того, как связка отделена, вскрывается септа и «жировые грыжи» освобождаются. (рис. 23б).

Рис.23: а – схематично трансконъюнктивальный доступ и разделение орбитомалярной связки, б – вскрыта септа, «жировые грыжи» освобождены.

Выполняется распределение жировых пакетов в область носослезной борозды, в результате чего происходит слияние жировых пакетов нижнего  века и глубокой жировой ткани среднего отдела скулы. Влияние связки,  удерживающей круговую мышцу глаза, на покрывающую ее кожу (слезная  борозда) меняется за счет ее поднадкостничного отделения и переход  веко-щека становится более гладким и ровным. (Рис. 24 а, б).

Рис. 24: а – распределение пакетов «жировых грыж» в область носослезной борозды, б – вид послеоперационной раны на внутренней стороне века.

Для улучшения опоры нижнего века, профилактики выворота и округления глаза мы выполняем кантомиопексию. При этом нижнее веко «подвешивается» к верхнему орбитальному краю с помощью рассасывающегося  шовного материала. У мужчин, в случае повторной операции, а также при  наличии синдрома «сухого глаза», желательно использовать  нерассасывающийся шовный материал для более долгосрочного удерживания  шва. Затем удаляем избытки кожи нижнего века через нижнересничный  доступ, при этом выполняем щадящую отслойку кожи только в пределах  удаляемого участка. (Рис.25 а, б).  

Рис. 25: а – латеральная кантомиопексия (схема), б – удаление излишков кожи.

По мере прогрессирования старения лица жировые пакеты лица уменьшаются в размерах, что приводит к появлению зон разделения между  ними (в виде складок и борозд) и еще больше подчеркивает переходные  зоны, такие как область нижнее веко-щека. Наряду с перераспределением  жировых грыж нижнего века, восстановление утраченного объема скуловой  области (рис. 26) позволяет нам эффективно сгладить переходную часть  веко-щека, одновременно обеспечивая опору нижнего века.  

Рис. 26 – липофилинг скуловых областей (схема).

На сегодняшний день у многих практикующих врачей нижняя блефаропластика сочетается с методами омоложения всего лица, такими как  липофилинг лица, эндоскопия средней зоны, чик-лифт и SMAS-пластика. Эти  оперативные техники наполняют скуловую область и создают опору нижнего  века, тем самым позволяя избежать осложнений и улучшая эстетический  результат операции. 

На этом я заканчиваю написание этой интереснейшей статьи!!! Жду визитов, оценок и комментариев!!! 

С большущим уважением к Вам ТАМАРА!!! Желаю большущей УДАЧИ И НОВЫХ ПОБЕД В АКЦИЯХ НА НАШЕМ ЛЮБИМОМ ПРОЕТЕ С ВОЛШЕБНЫМ КРАСИВЫМ И ЭКЗОТИЧЕСКИМ НАЗАНИЕМ ОМОРФИЯ!!!