Оглашен приговор по делу о смерти пациентки после ринопластики

31 января 2014 в суде Октябрьского района Минска оглашен приговор по делу о смерти 25-летней жительницы Гродно Юлии Кубаревой.

Трачический случай был описан в блоге у Авуни http://omorfia.ru/users/37665/blog/6151 

После пластической операции по коррекции формы носа в столичном коммерческом медцентре Юлия не пришла в сознание. Спустя четыре недели пациентка, перенаправленная в 4-ю городскую клиническую больницу в отделение реанимации, скончалась/ 

Бывшему анестезиологу  наказание в виде лишения свободы на срок 4 года.

Бывшему главному инженеру инженерно-эксплуатационного отдела  3 года лишения свободы.

Бывшему генеральному директору    2 года ограничения свободы без направления в места лишения свободы. 

Суд также постановил взыскать с "Экомедсервиса" сумму гражданского иска в пользу родителей погибшей пациентки 1 миллиард рублей ( 100 000 доларов) .  

Не будет преувеличением сказать, что после смерти девушки страна была в шоке…..Да, все посчитали, что началась « охота на ведьм» , когда Президент РБ распорядился разобраться в этом вопросе и по все строгости закона наказать виновных.

Но вот что выяснилось в ходе следствия и судебного разбирательства  ( тема очень меня взволновала, но попытаюсь , насколько это возможно, обойтись без высоких эмоций и морали):                                               

Сигнал о неисправности аппарат ИВЛ подал только спустя полчаса после начала операции. Девушку несколько раз переводили на ручную вентиляцию легких. До того момента, пока у пациентки не пропал пульс. Прямо во время операции анестезиолог сделал ей прямой массаж сердца, пытаясь реанимировать. После этого ринопластику продолжили, как ни в чем не бывало.                                         Инженеры не видели, что пять месяцев разбитая колба была заклеена скотчем В аппарате ИВЛ еще в ноябре-декабре 2012 года треснула колба. Врач-анестезиолог вместе с ассистирующей медсестрой заклеил трещину скотчем. Вот только про поломку аппарата руководству «Экомедсервиса» не сказал.

Кислород перекрыли, а врачам не сказали Оказывается, 25 марта в «Экомедсервисе» в центральной системе был перекрыт кран подачи кислорода - проводились профилактические работы. А на следующий день снова возникли проблемы с подачей кислорода. В суде говорили, что 26 марта 12 часов кран был полностью открыт, два часа приоткрыт, а три часа вообще закрыт. Вот только врачам об этом не сказали.

В соседней комнате стоял китайский ИВЛ, но им не воспользовались. Оказывается, в нескольких метрах от операционной, в палате интенсивной терапии, стоял другой аппарат ИВЛ, но китайского производства, им не воспользовались ,врач одной рукой делал ентиляцию легких мешком Амбу, а второй настраивал аппарат ИВЛ 

Врач после операции поехал в Москву. Операция началась в 17.00. Анестезиолог Шуров заведомо знал, что аппарат ИВЛ находится в технически неисправном состоянии, но приступил к операции. Во время операции произошла остановка сердца пациентки. Начались вентиляционные действия. Кубареву перевели на ручную вентиляцию легких, делали массаж сердца. Когда сердечная деятельность, пульс и давление восстановили, операцию продолжили. Она закончилась в 20.00. Врач Шуров, не дожидаясь полного восстановления пульса и давления пациентки, передал ее медицинской сестре, а сам в 21.45 поехал в Москву в частную клинику проводить операцию, хотя по инструкции должен был наблюдать пациентку после операции не менее двух часов. Врач не отрицал, он действительно заранее купил билет на поезд Минск - Москва и вышел из центра в 21.30 с полной уверенностью, что операция прошла успешно. Видимо, поэтому в наркозной карте не стал отображать, что у них произошло ЧП. 

Дежурный врач центра ушел домой После 20.00 хирург заглянул к Шурову в ординаторскую и сказал: «Что-то не так». Анестезиолог поспешил успокоить: мол, с пациенткой все нормально, она проснется через час, и отпустил его  домой.                                                         

Аппарат ИВЛ сломался через два дня после ремонта Аппарат ИВЛ с 2010 года ни разу не был осмотрен специалистами. Инженер привел слова специалистов сервисной службы: «Вызывайте нас сами по звонку, когда что-то сломается».

В ходе судебного разбирательства Врач упрекает центр в том, что тот не обеспечил сервисного обслуживания медоборудования и перекрыл подачу кислорода в день операции. Главный инженер настаивает: в должностной инструкции сказано, что он отвечает за «оборудование», но нигде не прописано, что это «медицинское оборудование». И вообще, его нанимали для обслуживания самого здание. Зато от бывшего гендиректора «Экомедсервиса» досталось и врачу, и главному инженеру. Галина Волжанкина заявила: анестезиолог не имел права бросать пациентку без сознания, а главный инженер совершенно не интересовался состоянием медицинского оборудования. Он, кстати, закончил институт механизации сельского хозяйства, поэтому не мог в них разбираться.

Из показаний родителей Юлии Кубаревой: [После операции] у Юли был вид мертвого человека. И близко не было похоже, что она спит. Она абсолютно не шевелилась [...], мы просили ее просто сжать руку. Но рука была абсолютно недвижима. Медсестры говорили, что все идет по плану. И убедили, что если насильственно разбудим ее, она будет мучиться от боли.

Рок?  Судьба злодейка ?  Или цепочка халтуры и халатности

Операция была заранее запланирована.

Родители находились в часы операции в клинике.

Хирург – один из самых лучших в стране. 

Анестезиолог с 20-ти летним стажем.

Клиника одна из самых дорогущих  с высокой  репутацией ( в которой, как оказалось, нет реанимационного отделения).

Медики  не хотели ничьей смерти, ведь не умышленно они ее убили.

А все просто! 

Просто не обеспечивали техобслуживание медаппаратуры...

Просто не проверили  аппарат перед проведением операции... 

Просто отключили  кислород и не предупредили медиков...

Просто не вызвали реанимационную машину ( а то ведь так можно репутацию подмочить)...                                                                     Просто не придали значения тому , что  у пациентки остановилось сердце ...                                                                                               Просто недооценили  послеоперационное состояние...

Просто не предоставили должного ухода сразу после операции... 

Просто надо было разбежаться по своим делам, кому по домашним, кому по коммерческим...                                                                             Просто договорились никого  больше не ставить в известность...

 А после смерти просто сказать, что-то об особенностях организма в постнаркозном состоянии…Так же  бывает иногда!

А молодую красивую девушку уже не вернуть, и горе матери,  потерявшей единственную дочь, ничем не заполнить.

Никто из нас  не застрахован ни от злого рока, ни от особенностей организма в постнаркозном состоянии, никого не хочется осуждать.Вот думаю, а как бы поступила я? Находись я в составе опербригады, может быть, тоже из трусости или ложной ( в данном контесте) корпоративной солидарности, вступила бы в молчаливый сговор, а потом в наручниках сожалела о своих действиях ( или,точнее, отсутствии действий)… Сложно все это, то есть легко говорить в сослагательном наклонении… но это уже совсем другая история. 

Вот чем еще мне нравятся подобные акции , которые проводит СПИК  (да, можно осуществить свою эстетическую мечту малыми финансовыми тратами), но кроме всего этого, Уверенность что ТАКОГО точно не случится: халатности, безалаберности, действий на АВОСЬ.

Действо происходит «за стеклом», под фотовспышками и любопытными ожидающими  взглядами оморфиянок. Кто-то реально, а мы вместе с ними виртуально, побывали в операционных, в палатах, это заведение уже кажется нам знакомым, знаем по фоторепортажам каждый закоулочек, видели весь  обслуживающий медперсонал, всех любим и они для нас все родные люди. Многие оп мне не нужны, но я захожу на странички акций и любуюсь результатами  как картинами в Эрмитаже.

Заканчивать не хочу пафосно… ..

Вспомнились строчки из бардовской песни  Александра Дольского "...чтобы  в будущей жизни усвоить уроки" ( сама песня немного о другом, но лишь немного)

Оглянись не во гневе, а в смущеньи и горести,

не боясь от стыда и прозренья сгореть.

Назови свои беды по имени совести,

чтобы их узнавать, если явятся впредь