История хирургии омоложения. Лицо.

Предлагаю Вашему вниманию познавательную статью одного пластического хирурга об истории такой пластической операции, как омоложение лица.

Попытка изложения истории омоложения лица представляется мне серьёзным вызовом и таит в себе много неожиданностей.  В течение более чем 30ти лет, я пытался написать такую историю и воздать должное моим коллегам, а также их значительному вкладу в этой области в Избранных Чтениях по Пластической Хирургии. Целью этого текста, как бы то ни было, не является рассказать обо всём, но попытаться хронологически правильно оценить важнейшие моменты в развитии хирургии омоложения, с моей  точки зрения.

Первая должным образом написанная работа о том, что мы называем современным  фейс-лифтингом, была, по всей видимости, опубликована американским врачом Miller в 1907году. (Miller CC. The eradication by surgical means of the nasolabial line. Ther Gaz Detroit 23:676, 1907) Далее последовали публикации Lexer , Kolle и Hollander в 1910-1912гг.

Passot (1919), работавший в Париже, был, возможно, наиболее известным и наиболее активным хирургом, практиковавшим фейс лифтинг в начале ХХ века. (Passot R. La chirurgie esthetique des rides du visage. Косметическая хирургия морщин лица. Presse Med 27:258, 1919)  Его методу,  множественных иссечений кожи без существенной отслойки, подражали другие  техники  скрытой подтяжки участков кожи, используемые знаменитостями той эпохи. 

 Bettman (1920) был первым, кто опубликовал фотографии своих результатов  до и после операции. (Bettman AG. Plastic and cosmeticsurgery of the face. Пластическая и косметическая хирургия лица.Northwest Med 19:205, 1920).  Он же впервые осуществил выполнение единого височно-впередиушного-позадиушного  доступа для общей подтяжки лица и шеи.

За исключением Lexer, ранние фейслифт-хирурги  для достижения задач по омоложению,  полагались на поверхностные разрезы без существенной отcлойки, иссечение и закрытие ран с натяжением кожи. Bames (1927) отмечал весьма слабый эффект от использования такой техники и рекомендовал обширную подкожную отслойку, которая уже была предложена Lexer  17ю годами ранее. 

Техника с подкожной отслойкой была радушно принята семьёй американских фейслифт-хирургов, быстро выросшей за последующие 50 лет, прежде всего в Нью-Йорке и Лос-Анджелесе. (Rees TD, Wood-Smith D. Cosmetic Facial Surgery. Косметическая хирургия лица. Philadelphia: WB Saunders, 1973).

Концепция независимой подтяжки подкожного слоя щёк, с наложением протяжённых последовательных швов, датируется как минимум 1934м годом. Pires, по всей видимости, накладывал пликационные швы на подкожный жир после ограниченной подкожной отслойки. Далее, наложение пликационных швов  было также применено Buttkewitz (1956) и Aufricht (1960). 

Позже, «кисетная»  версия швов для подкожной пликации была предложена Saylan (1999) и затем модифицирована Tonnard и Verpaele (2002). (Tonnard P, Verpaele A, Monstrey S. Minimal access cranial suspension lift. MACS-lift. Plast Reconstr Surg 109:2074, 2002)

Возможно, Густав Ауфрихт - Нью-Йоркский хирург, широко известный своими работами в области ринопластики, был первым, кто усомнился в эффективности подкожной подтяжки лица, в особенности у пациентов с выступающими челюстями, с избытком жира в области подбородка и с шейными «лентами» («индюшачья» шея, края разошедшейся подкожной мышцы шеи – плятизмы). (Aufricht G. Surgery for excess skin of the face. 

Хирургия лица при избытке кожи.  In Transactions of the Second International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery. Edinburgh: E&S Livingstone, 1960)  Он рекомендовал дополнительную шовную пликацию глубоких тканей – поверхностной мышечно-фасциальной системы (SMAS) – для обеспечения дополнительной подтяжки.

 Вероятно, Pangman и Wallace в 1961 году (Pangman WJ II, Wallace RM. Cosmetic surgery of the face and neck. Косметическая хирургия лица и шеи. Plast Reconstr Surg 27:544, 1961) были первыми, кто выделил слой, который ныне известен как SMAS.  Эти хирурги «поднимали»  кожу и поверхностную височную  фасцию (элемент поверхностной фасции тела, прим. Перев.) как общий («композитный») слой, обеспечивая натяжение кожного щёчного лоскута швами, накладываемыми над скуловой дугой на глубокую височную фасцию. Как это часто случается, новые революционные идеи не находят широкой поддержки и оказываются погребёнными в массе медицинских публикаций.

Идея была реанимирована в монументальном труде Tord Skoog (Швеция, далее - Скуг), где внимание было сфокусировано на значении поверхностной височной фасции (Scoog T. Plastic Surgery – New Methods. Пластическая хирургия – Новые методики. Philadelphia: WB Saunders, 1974). Проблема техники композитного кожно-SMASового  лоскута Скуга  была в том, что его подвижность была ограничена и в области щеки и в области шеи. Хотя большинство американских пластических хирургов отвергло концепцию Скуга, более дальновидные доктора отнеслись к ней внимательнее. Анатомияслоя SMAS была детализирована Mitz и Peyronie (Mitz V,Peyronie M. The superficial musculoaponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Поверхностная мышечноапоневротическая система в околоушной и щёчнойобласти.  Plast Reconstr Surg 58:80, 1976), Jost and Levet (Jost G, Levet Y. Parotid fascia and face lifting: a critical evaluation of the SMAS concept. Околоушная фасция и подтяжка лица: критическая оценка концепции SMAS. Plast Reconstr Surg 74:42, 1984), Wassef (Wassef m. Superficial fascial and muscular layers in the face and neck: a histological study. Поверхностные фасциальные и мышечные слои лица и шеи: гистологическое исследование. Aesthetic Plast Surg 11:171, 1987) и Barton (Barton FE Jr. The SMAS and the nasolabial fold. SMAS и носогубная складка.  Plast Reconstr Surg 89:1054, 1992).

Большинство ранних методик исповедовало осторожную, точнее сказать - робкую проксимальную отслойку SMAS над околоушной зоной. Эти робкие попытки отслойки не распространялись за пределы капсулы околоушной слюнной железы. Поскольку волокна SMAS близко связаны с капсулой околоушной слюнной железы – SMAS в этом месте фиксирован. Таким образом, частичная отслойка SMAS в этой зоне даёт весьма скромный эффект. Этот ключевой момент в анатомии SMAS был установлен Webster и коллегами в 1982г. (Webster RC, Smith RC, Papsidero MJ, et al. Comparison of SMAS plication with SMAS imbrication in face lifting. Сравнение СМАС-пликации и СМАС-имбрикации при выполнении фейслифтинга.  Laryngoscope 92:901, 1982) (imbricate – класть внахлёст, прим. Перев.)

Owsley в Сан-Франциско и Lemmon в Далласе были первыми кто исследовал варианты модификации техники Скуга, которая обеспечивает куда большую подвижность лоскута. Hamra подключился к работе Lemmon(а) в Далласе и продвинул её в направлении «композитного» лоскута Скуга.

Подобные ранним  способы имбрикации SMAS   на подвешивании лоскута под скуловой дугой – я называю это Нижним SMAS(ом). Работая самостоятельно в Далласе, но испытывая влияние ранних работ Скуга, Лемона и Хамра,  я сосредоточил свои устремления на смещение всей щеки как единого целого.  Этот вариант подтяжки стал известен как техника Высокого SMAS(а).

Работая в Сан-Диего, Conell  избрал путь поднятия SMAS как отдельного слоя, после предварительно выполненной подкожной отслойки. (Conell BF. Eyebrow, face and neck lifts for males. Подтяжка бровей, лица ишеи у мужчин. Clin Plast Surg 5:15, 1978) Такая двухслойная диссекция – отдельно кожа и отдельно SMAS – стала известна под названием Расширенной SMAS- техники. Впоследствии ей воздал должное Aston и модифицировали Stuzin c Baker(ом) в городке Майами.

Robbins и его коллеги из Майами предлагали для достижения омоложения передней зоны лица выполнять пликацию подкожных тканей передней зоны лица под  слоем первоначальной подкожной отслойки. В то же самое время, Хамра предлагал проходить через передний смас к околоушной фасции, где  смас подвижен над щёчно-ареолярным пространством (подвижный смас). Модифицируя передний доступ, Хамра (проходящий сквозь смас), Бейкер из Нью-Йорка иссекал полоску смас в области соприкосновения подвижного и фиксированного смас, совместно с отслойкой кожного лоскута, назвав свою технику СМАСэктомия.

 Стало понятно, что решение задачи  использования  смас в достижении мобилизации щеки,  состоит в высвобождении глубоких связочных структур.  Впервые эти структуры были описаны Furnas(ом) как удерживающие связки   лица в 1989 году. Позже, Stuzin  описал дополнительные удерживающие связки в околоушной зоне. Кроме удерживающих связок, движение СМАС ограничивается  передними прикреплениями мимических мышц, которые мы описали в 1992 году. Эффективному перемещению подкожных объёмов щеки способствует полное высвобождение отрогов фасций мимической мускулатуры. 

С расцветом краниофациальной хирургии  появились новыевозможности в омоложении лица. Возможно, Тессье в 1980 году был первым, кто предложил осуществлять лифтинг мягких тканей лба и щеки путём выполнения поднадкостничной отслойки. Дополнительный вклад внесли Hinderer, Psillakis, Ramirez, Cornette de Saint Cyr, Krastinova-Lolov, Heinrichs и Kaidi. Модификация височного поднадкостничного доступа состоящая в наднадкостничной отслойке пропагандировалась Byrd и Andochick, а также Plaza  и de la Cruz. Хотя поднадкостничный доступ и имел группу приверженцев и последователей, он не получил широкой поддержки. Частые деформации кантуса и неспособность корригировать контур нижней челюсти сильно ограничивали возможности применения этой процедуры.

Ну и, в конце концов, концепция потери объёма жировых тел лица, как неотъемлемая часть старения лица была подчёркнута  Coleman и Lambros. Коррекция возрастных изменений путём введения аутожировой ткани была описана Guerrosantos и Coleman, но метод  оказался очень далек от стабильной воспроизводимости в чужих руках.

Исторические вехи:

1907 Miller                                   Первый современный фейс-лифт

1910 Lexer                               Височный и позадиушной доступ с незначительной отслойкой

1919 Passo                     Эллипсовидные иссечения кожи лобной, щёчной и шейной областей

1920 Bettman              Первая фотодокументация результатов «до» и «после» операции

1927 Bames                                 Расширенная подкожная отслойка.

1928 Bourguet                             Трансконъюнктивальная блефаропластика

1934 Pires                                    Подкожные подтягивающие швы

1939 Wheeler                            Подвешивание круговой мышцы глаза при блефаропластике

1951 Castanares                          Блефаропластика (удаление кожных и жировых излишков)

1960 Aufricht                               Предложена подкожная пликация

1961 Pangman, Wallace              Отслойка под подкожной фасцией

1962 Gonzalez- Ulloa                    Подтяжка лба

1964 Adamson                             Коррекция «индюшачьей» шеи

1967 McIndoe, Beare                    Кожно-мышечная блефаропластика

1970 Flowers                                Описание «носослёзной» деформации

1974 Scoog                                  Популяризация имбрикации подкожной фасции

1976 Mitz, Peyronie                      Идентификация и рождение аббревиатуры SMAS

1976 Vinas, Caviglia, Cortinas      Популяризация бикоронарной подтяжки лба

1977 Owsley                                 Первое выполнение модифицированной методики Скуга

1978 Conell                                  Два слоя кожи и СМАС-диссекция

1978 Conell                                  Плятизмально-мышечный лоскут в хирургии шеи

1978 Furnas                                 Коррекция подглазничних «фестонов»

1980 Lemmon, Hamra                   Глубокая подтяжка лица

1980 Tessier                                 Поднадкостничный фейслифт

1981 Loeb                    Нижняя блефаропластика с перераспределением жировых пакетов

1989 Furnas                                   Удерживающие связки лица

1990 Feldman                                Корсетная плятизмопластика

1992 Barton                                    Плятизмальные «островки» (техника высокого смас)

1992 Hamra                                    Композитная ритидэктомия

1992 Core                                       Эндоскопическая подтяжка лба

1993 Flowers                                   Кантопластика и кантопексия в ходе пластики век

1995 Stuzin, Baker TJ, Gordon, Baker TM  Расширенная СМАС-техника

1995 Hamra                Модифицированная блефаропластика с  перераспределением жира

1996 Kikkawa                               Первое описание орбитомалярной мембраны

1998 Pessa                                   Первое описание малярной мембраны

1998 Hamr      Пластика век со скулоорбикулярной отслойкой и  восстановлением септы

1999 Saylan                                    Кисетные пликационные швы

2001 Baker DC                                Короткорубцовый Фейс-лифт

2002 Muzaffar, Mendelson, Adams   Описаны Орбикулярные и скуло-кожные держивающие связки

2002 Tonnard, Verpaele                   Модифицированная подтяжка лица по Saylan