Бариатрическая хирургия.

Внутрижелудочный баллон

Использование внутрижелудочного баллона относится к одной из малоинвазивных методик, направленных на снижение избыточной массы тела, относится к разряду процедур, а не операций и по своей эффективности превосходит известные методы консервативного лечения ожирения. Используемые внутрижелудочные баллоны предназначены для временного использования.

Показаниями к установке внутрижелудочного баллона считаются:

• ИМТ 27 - 30 кг/м2, когда методы консервативной терапии были не эффективны и у пациента сохраняются связанные с этим психологические проблемы
• В комплексе с консервативной терапией, на заключительном этапе, при ИМТ свыше 30 кг/м2
• Как этапное лечение ожирения
• В качестве предоперационной подготовки к основному бариатрическому лечению ожирения, при крайних формах ожирения с сопутствующими патологиями и связанными с этим трудностями (проведение наркоза и т.д.)

Противопоказаниями к установке внутрижелудочного баллона являются:

• грыжа диафрагмального отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• эрозии и язвы пищевода, желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения
• приём гормональных и антикоагулянтных препаратов
• алкогольная и наркотическая зависимость
• ранее выполняемые операции на желудке
• значимые нарушения психики
• беременность

Смысл данной процедуры заключается в том, что после установки внутрижелудочного баллона он занимает определённую часть полости желудка. Это способствует более раннему насыщению во время приёма пищи. В результате существенного количественного ограничения объёма пищи происходит снижение массы тела.

Кроме этого, пациенту рекомендуется диета, общая калорийность которой должна составлять не более 1000 - 1200 ккал в сутки. В то же время, установка внутрижелудочного баллона даёт возможность пациенту коренным образом изменить образ жизни, привычки питания, физической нагрузки.

Принцип действия внутрижелудочного баллона. Расположения баллона в желудке.

Применяемые внутрижелудочные баллоны имеют гладкую поверхность и односторонний клапан, через который в его полость вводится жидкость с исключением обратного тока из баллона.

Вид внутрижелудочного баллона в  исходном (1)

и наполненном состоянии (2).

Установка внутрижелудочного баллона проводится под внутривенным обезболиванием. Рекомендуемый срок пребывания баллона в желудке 6 месяцев. Иногда срок пребывания баллона в желудке может меняться. Через шесть месяцев внутрижелудочный баллон должен быть извлечен, что проводится также c обезболиванием. Повторная установка внутрижелудочного баллона возможна не ранее чем через месяц.

Потеря массы тела варьирует и непосредственно зависит от так называемого «фактора пациента». Обычно в среднем пациенты теряют до трети избыточной массы. Расчёт вероятности получения оптимального результата основан на том, что за время нахождения баллона в желудке и выполнении пациентом соответствующих рекомендаций, выработается привычка «правильного» питания и поведения, что в дальнейшем позволит закрепить созданный стереотип питания и активного образа жизни. Это позволит после удаления внутрижелудочного баллона «удержать» полученные результаты. В противном случае масса тела может вернуться к исходному уровню и даже превысить его.

Нередко может потребоваться досрочное удаление внутрежелудочного баллона, что связано с индивидуальной непереносимостью метода. Местонахождение внутрижелудочного баллона легко контролируется с помощью УЗИ, рентгенологическим методом.

Рентгенограмма желудка с баллоном. Баллон при УЗ исследовании желудка.

Использование методики снижения избыточной массы тела с помощью введения внутрижелудочного баллона, является вспомогательным, а не основным средством лечения ожирения. Использование внутрижелудочного баллона не может рассматриваться как альтернатива бариатрическим операциям (если таковые показаны).

Бандажирование желудка

Регулируемое бандажирование желудка является наиболее часто выполняемой бариатрической операцией в Европе, где широко применяется с начала 90-х годов, в России бандажирование желудка используется для лечения ожирения с 2003 года.

Для бандажирования желудка используется специально разработанное устройство (бандаж, кольцо), адаптированное для лапароскопической технологии. Существует несколько моделей регулируемых желудочных бандажей.
Принцип действия всех систем, независимо от модели, одинаков. Однако конструктивные особенности некоторых моделей бандажей позволяют уменьшить количество наиболее часто встречающихся осложнений.

Внешний вид регулируемого бандажа, предназначенного для лапароскопической установки.

Бандажирование желудка является весьма эффективным, достаточно безопасным, относительно простым и стабильным (в отдаленные сроки) методом лечения ожирения и сопутствующей патологии.
По нашему глубокому убеждению, бандажирование желудка показано пациентам с ИМТ от 35 до 43-45 кг/м2 и то не всем!
При том, что бандажирование желудка имеет множество достоинств, таких как малая инвазивность, отсутствие реконструкции органов, после которой сохраняется физиологическая непрерывность пищеварительного тракта, отсутствие метаболических нарушений, максимальный эффект при минимальном вмешательстве, возможность индивидуальной регуляции процесса амбулаторно и др., имеются определенные ограничения к применению желудочного бандажа.

Места «проколов» передней брюшной стенки при бандажировании желудка.

В результате проведённых исследований, бандажирование желудка обладает максимальным эффектом в лечении ожирения у пациентов с ИМТ до 43-45 кг/м2, у подростков, молодых людей и лиц среднего возраста, с отсутствием или с не тяжёлыми и не длительно существующими сопутствующими заболеваниями. При этом характерно недостаточное снижение массы тела у «сладкоежек» и пациентов, которые по каким либо причинам не могут чётко соблюдать рекомендации специалиста.

Бандажирование желудка, по сути, заключается в сужении просвета части желудка специальным устройством. Это достигается путём создания, с помощью регулируемой системы, «малого желудочка», объёмом 5 – 15 мл . Эта часть «малого желудочка» сообщается с остальной его частью узким переходом.
В самом кольце по внутренней поверхности располагается надувная часть, соединённая с помощью тонкой трубки с портом, через который регулируется диаметр сужения.

Сформированный «маленький» желудочек, где задерживается пища. После регулировки пища задерживается в «маленьком» желудочке и малыми порциями поступает в желудок.

Порт располагается под кожей и путём введения или удаления из него жидкости – регулируется просвет кольца и соответственно количество проходимой пищи. На рефлексогенную зону устанавливается регулируемый желудочный бандаж.
Важным является то, что при заполнении малого желудочка пищей растягиваются его стенки и пациент ощущает насыщение, так как рефлексогенная зона находится в кардиальном отделе желудка.
В результате систематического ограничения количества потребляемой пищи происходит снижение массы тела, оказывается положительный эффект на течение сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, заболевания опорно-двигательной системы и т.д.).
Все манипуляции с регулировкой системы должен проводить специалист. В нашей практике этим обычно занимается оперировавший хирург. Однако, при кажущейся простоте метода, даже для хирурга, хорошо владеющего лапароскопической технологией, существует множество нюансов, которые оказывают непосредственное влияние на результаты лечения ожирения.

Встречаемые осложнения бандажирования желудка.

Как и при всех лапароскопических операциях, успех при имплантации регулируемых бандажей находится в прямой зависимости от опыта. По мере накопления опыта уменьшается число осложнений. Но, все же определенный процент осложнений неизбежно регистрируется. Мы информируем Вас о всех описанных в литературе и встретившихся нам осложнениях.
Итак, осложнения после операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка делятся на три группы:

• интраоперационные осложнения (произошедшие во время операции).
• осложнения в раннем послеоперационном периоде. .
• осложнения в позднем послеоперационном периоде.

К интраоперационным относятся осложнения, которые могут возникнуть во время любой операции. Наиболее опасным интраоперационным осложнением является повреждение стенки желудка, что встречается редко.
Ранние послеоперационные осложнения могут быть связаны с нарушениями в регуляционной системе, с инфицированием бандажа, развитием инфекции в области раны. Осложнения, связанные с регуляционной системой могут возникнуть как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Чаще в позднем послеоперационном периоде встречаются различные функциональные нарушения, эрозии слизистой оболочки желудка в области стояния бандажа. Все эти осложнения так же встречаются очень редко.

Смещение бандажа «Slippage».

Самым частым осложнением бандажирования желудка является смещение «Slippage» бандажа. Суть этого осложнения заключается в проскальзывании участка желудка через бандаж в головном направлении, в результате чего бандаж смещается и расширяется «малый желудочек».
Это осложнение бандажирования желудка обычно вызвано различными обстоятельствами, основными из которых является несоблюдение рекомендаций специалиста, неправильная эксплуатация устройства, иногда операционной техникой. Клинически это состояние проявляется в увеличивающемся нарушении проходимости вначале твёрдой пищи, повторяющейся рвоте после еды, жжение, боли за грудиной, общей слабости, недомогании. При возникновении начальных признаков, необходима консультация специалиста.
Раняя диагностика и правильное лечение, в 50% случаев приводит к разрешению данного осложнения консервативными методами.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникает необходимость в повторной операции, которая в большинстве случаев выполняется лапароскопически.

Наиболее часто задаваемые вопросы относительно лапароскопического регулируемого бандажирования желудка:

• Как быстро и на сколько похудею?

Весьма положительным является тот факт, что после бандажирования желудка мы можем управлять размером сужения, т.е. в любое время, за несколько минут, специалист может изменить диаметр сужения до достижения индивидуальной потребности пациента. Обычно, при соблюдении указанных нами показаний к применению данного метода, пациент в среднем теряет 60-70% «лишнего» веса. Нередки случаи приближения к идеальной массе тела. Похудание происходит постепенно и обычно приближается к желаемому результату в первый год, полтора.

• Не вредно ли для здоровья инородное тело, находящееся в животе?

Регулируемый бандаж это биологически инертный материал – силикон и случаи нанесения им вреда организму не описаны. При относительной простоте метода характерна хорошая переносимость операции по бандажированию желудка и самого, установленного бандажа. После операции уже в сознании пациент сразу направляется в палату, через несколько часов может вставать и ходить, через 2-3 суток с необходимыми рекомендациями покидает стационар. Для бандажирования желудка характерно быстрое восстановление после операции.

Шунтирование желудка (Гастрошунтирование)

Лапароскопическое шунтирование желудка (LGB) (ROUX-EN-Y GASTRIC BYPASS) пока ещё остаётся наиболее широко используемой операцией для лечения ожирения в северной Америке. Существует несколько модификаций шунтирование желудка, но суть их сводится к тому, что путём пересечения желудка в верхней его части формируется «маленький желудочек», а остальной желудок исключается из процесса пищеварения, и производится реконструкция тонкой кишки. В результате происходит снижение массы тела за счет уменьшения объём принимаемой пищи и всасывания питательных веществ. В ряде случаев, для профилактики развития патологии в послеоперационном периоде, удаляется желчный пузырь и аппендикс.

Лапароскопическое шунтирование желудка (LGB) (ROUX-EN-Y GASTRIC BYPASS) пока ещё остаётся наиболее широко используемой операцией для лечения ожирения в северной Америке. Существует несколько модификаций шунтирование желудка, но суть их сводится к тому, что путём пересечения желудка в верхней его части формируется «маленький желудочек», а остальной желудок исключается из процесса пищеварения, и производится реконструкция тонкой кишки. В результате происходит снижение массы тела за счет уменьшения объём принимаемой пищи и всасывания питательных веществ. В ряде случаев, для профилактики развития патологии в послеоперационном периоде, удаляется желчный пузырь и аппендикс.

Гастрошунтирование показано широкому контингенту пациентов с ИМТ 40 - 50 кг/м2. При показателях выше указанной цифры, пациентам с метаболическим.синдромом,целесообразно.применять 

билиопанкретическое шунтирование (LDS).

Лапароскопическое шунтирование желудка.

Как и при всех лапароскопических операциях в первые сутки пациент может вставать. Зонд может быть удалён на 2-3 сутки после операции, дренаж из брюшной полости удаляется на 2-4 сутки.
При гладком течении послеоперационного периода, пациент может быть выписан (5 – 7 сутки после операции).

Достоинствами шунтирования желудка является эффективное снижение избытка массы тела (60 - 75%) в течение первого года, эффективное воздействие на составляющие метаболического синдрома заболевания и др.

Однако при всех достоинствах этой операции имеются и отрицательные стороны, и побочные эффекты:

• возможность развития различных осложнений, связанных как с самой операцией, так и с изменением анатомо-физиологических структур;
• возможность развития язвы в зоне желудочно-кишечного анастомоза (соединение между «маленьким» желудочком и кишкой);
• невозможность контролировать процессы, происходящие в изолированной части желудка;
• в некоторых случаях возникает дефицит белка с развитием соответствующего состояния, особенно в первые месяцы после операции. Вследствие нарушения всасывания микроэлементов, возможно развитие различных состояний, связанных с недостаточностью витаминов (В12), железа, кальция. В таких случаях проводится медикаментозная коррекция изменений, назначаются пищевые добавки;
• возможность развития «демпинг-синдрома», возникающего чаще после приёма высококалорийных продуктов (сладости, молочные продукты и т.д.).

Продольная (трубчатая) резекция желудка

Линейная (продольная; трубчатая; в виде рукава) резекция желудка, в англоязычной литературе - LSG (Laparoscopic sleeve Gastrectomy) (Gastric sleeve resection) относится к рестриктивным (ограничительным) операциям, выполняемым на желудке. Операция предусматривает уменьшение объёма желудка путём удаления довольно значительной его части.

Желудок разделён, большая часть удаляется

При этом желудок приобретает форму узкой трубки. В результате значительно уменьшается количество потребляемой пищи (до 100 мл) и возникает быстрое насыщение по мере наполнения уменьшенного желудка.
Операция LSG в ряде случаев является альтернативой всем рестриктивным операциям, применяемым в бариатрической практике.
Данная операция показана широкому контингенту пациентов с ИМТ до 50 кг/м2 без значимых сопутствующих заболеваниях. Пациентам с ИМТ 50 - 60 кг/м2 и более, в качестве 1-го этапа лечения, в ряде случаев мы рекомендуем операцию LSG , а через 1 - 1,5 года дополняем лечение операцией LDS (билиопанкреатическое шунтирование), при сохраняющихся показаниях. Нередко таким пациентам сразу показана операция билиопанкретическое шунтирование (LDS). Такая тактика позволяет в значительной мере снизить количество потенциально возможных осложнений и получить хороший результат.

Вид передней брюшной стенки в конце операции

После операции, уже через несколько часов, пациент может вставать. В первые сутки разрешается пить воду маленькими глотками. Зонд из желудка извлекается на 2-3 сутки. Дренаж из брюшной полости удаляется на 3 сутки. При обычном течении послеоперационного периода больной может быть выписан сразу после удаления дренажа.

Операция LSG имеет ряд важных преимуществ среди бариатрических вмешательств:

• сохраняется непрерывность пищеварительного тракта при значительном ограничении объёма принимаемой пищи;
• при хорошей оснащённости и большом опыте выполнения лапароскопических вмешательств, операция является относительно простой и безопасной;
• является эффективным способом снижения избыточной массы тела (60 - 70%);
• при недостаточной эффективности (относительно сопутствующих заболеваний) трубчатую резекцию желудка можно дополнить билиопанкреатическим шунтированием (LDS).
• характерна высокая эффективность, быстрое восстановление, низкий процент осложнений, отсутствие метаболических нарушений и др.

Однако при всех положительных сторонах, операция LSG имеются и отрицательные стороны. В течение периода, когда происходит активное снижение массы тела (первый год) пациенту необходимо сформировать новый образ жизни и питания (что не является трудным при соблюдении рекомендаций специалиста). В противном случае эффективность данной операции в отдалённом периоде может снизиться. Это может быть связано с растяжением резецированного желудка (чрезмерное поглощение пищи, употребление сладостей в больших количествах и т.д.), что влечёт за собой необходимость выполнения другой бариатрической операции, в частности, билиопанкреатическое шунтирование (LDS). К тому же, как и при любой операции, существует вероятность развития осложнений, к сожалению, данная операция не является исключением.

Существует вероятность развития любых общехирургических осложнений. Среди специфических осложнений имеется вероятность развития кровотечения и/или формирование дефекта (свища) по линии резекции желудка. Эти осложнения встречаются редко и непосредственно связаны с несколькими факторами, основными из которых являются техника выполнения операции, используемый инструментарий, опыт хирурга, выполнение рекомендаций и т.д. Другие осложнения встречаются крайне редко.

Билиопанкреатическое шунтирование

Билиопанкреатическое шунтирование или операция Scopinaro (1976) является наиболее сложной, но в то же время наиболее эффективной в лечении ожирения среди бариатрических операций.
Билиопанкреатическое шунтирование (Scopinaro) относится к комбинированным операциям и сочетает в себе уменьшение объёма желудка с реконструкцией тонкой кишки. Желудок уменьшается до 60-120 мл (удаляется почти весь желудок), а длина реконструированной тонкой кишки, участвующей в пищеварении, уменьшается до 250 см.

При этом длина «общей петли» (где происходит всасывание различных веществ) составляет 50 см.
Однако, после билиопанкреатического шунтирования нередко возникают медицинские проблемы, связанные в основном с обменом веществ (метаболические нарушения), ограничивающие широкое применение этой операции.
В связи с этим, билиопанкреатическое шунтирование претерпело ряд усовершенствований, и современный его вариант  называется: билиопанкреатическое шунтирование с выключением 12-перстной кишки по Hess-Marseau-Baltasar (BPD DS), а её лапароскопический аналог – LDS. Произведённые усовершенствования позволяют в значительной мере избежать ряда медицинских проблем, присущих билиопанкреатическому шунтированию (Scopinaro) и получить самые наилучшие результаты в лечении ожирения. По нашему глубочайшему убеждению, на сегодняшний день, билиопанкреатическое шунтирование (LDS) является наиболее эффективной и относительно безопасной среди всех операций, применяемых в лечении ожирения (при соблюдении соответствующих показаний).

Билиопанкреатическое шунтирование (LDS, BPD DS) показано широкому кругу пациентов с ИМТ свыше 45 кг/м2. При этом, нередко пациентам с метаболическим синдромом при ИМТ 50 - 60 кг/м2 и более, в качестве 1-го этапа лечения ожирения, мы рекомендуем линейную резекцию желудка (LSG), а через 1 - 1,5 года дополняем лечение билиопанкреатическим шунтированием (при наличии показаний). Такая тактика позволяет в значительной мере снизить количество потенциально возможных осложнений и получить хороший результат. В любом случае, выбор тактики лечения ожирения осуществляется в индивидуальном порядке.

Операция LDS так же относится к комбинированным видам лечения и включает в себя вертикальную (продольную; трубчатую, в виде «рукава») резекцию желудка (LSG) и реконструкцию тонкой кишки - билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic derivation) с «выключением» 12-перстной кишки (Duodenal switch).
В результате хирургического вмешательства значительно уменьшается желудок, преобразуясь в трубку. Пассаж пищи осуществляется по «короткому» пути (алиментарная петля вместе с общей - длиной до 300 см). Желчь и ферменты поджелудочной железы, отводятся по другой петле тонкой кишки (билиопанкреатическая петля) и «встречаются» с пищей в конечной части кишки (общая петля). Длина «общей петли» может быть разная и непосредственно зависит от индивидуальных потребностей лечения, (может варьировать от 65 до 100 см).
Таким образом, происходит эффективное воздействие, как на избыточную массу тела, так и на сопутствующие заболевания.

Дополнительно, ряд авторов рекомендует во время билиопанкреатического шунтирования (LDS) выполнять холецистэктомию (удаление желчного пузыря) и аппендектомию (удаление аппендикулярного отростка), необходимость которых связывается с профилактикой развития желчекаменной болезни и аппендицита в период активного снижения массы тела. Однако вопрос о необходимости выполнения холецистэктомии и аппендектомии остаётся открытым. Мы выполняем холецистэктомию тогда, когда уже имеется желчекаменная болезнь, а аппендектомию – когда имеются признаки хронического аппендицита.

Лапароскопическая операция LDS.

Позитивные стороны билиопанкреатического шунтирования (LDS) сводятся к следующим важным основным положениям:

• после операции и в отдалённом периоде имеется значительное и устойчивое снижение избыточной массы тела в пределах 70-80%, нередко достигается идеальная масса тела. Активное снижения массы тела начинается сразу после операции и постепенно продолжается в среднем до 1,5 лет, затем наступает стабилизация массы тела;
• в период активной потери массы оказывается положительное воздействие на основные составляющие метаболического синдрома (ожирение и сопутствующие заболевания);
• присущи все преимущества лапароскопической технологии, которые наглядны у этих пациентов.

После билиопанкреатического шунтирования пациенты помещаются в реанимационное отделение, что обусловлено сопутствующей ожирению патологией и необходимостью постоянного контроля. При этом, уже в день операции можно вставать. На следующий день пациент переводится в обычную палату, разрешается ходить. Зонд удаляется на следующие сутки, дренаж из брюшной полости удаляется на 2-4 сутки. Первые 2 недели жидкая пища, с 4-й недели после операции, можно питаться обычно, но значительно в меньших количествах, «комфортность» питания при билиопанкреатическом шунтирование выше других бариатрических операций. Характерна хорошая переносимость операции, более раннее возвращение к своей повседневной жизни и др. Почти всегда после билиопанкреатического шунтирования постепенно исчезают признаки сахарного диабета, нормализуется артериальное давление, нормализуется уровень холестерина и других показателей. Со временем отпадает необходимость в приёме медикаментов, которые пациент принимал до операции.

Кроме перечисленных достоинств, для билиопанкреатического шунтирования характерны и эффекты негативного свойства:

• сложность самой операции, требующая высокой технической оснащённости, высочайшей квалификации, значительного опыта и очень хороших лапароскипических навыков специалистов;
• в отдалённом периоде, после билиопанкреатического шунтирования имеется вероятность развития различных осложнений и эффектов, непосредственно связанных с данной операцией.

Среди осложнений билиопанкреатического шунтирования возможны все встречающиеся осложнения, присущие любой операции. Нередко необходимо сначала раз в 1-3 месяца, раз в пол года и раз в год находиться под контролем врача, сдавать анализы (для снижения вероятности развития нежелательных состояний). Рекомендуется профилактический приём поливитаминов, иногда микроэлементов (кальция, железа и др.), в питании акцент проводится на употреблении не менее 90 грамм/сутки белковой пищи. Обычно при правильном ведении, никаких серьёзных проблем не возникает.

Модифицированное еюноилеошунтирование.

Операция еюноилеошунтирования (ЕИШ) для лечения ожирения, направленая на уменьшение всасывания питательных веществ в тонкой кишке за счёт выключения из процесса пищеварения большей её части, но в настоящее время, из-за большого количества осложнений, не выполняется.
В нашей клинике в 80-х годах прошлого столетия была разработана модификация этой операции (Седлецкий Ю.И. и сотрудники), имеется большой клинический материал и операция выполняется по настоящее время. В клинике разработан лапароскопический вариант этой операции. Суть операции заключается в реконструкции тонкой кишки, в результате которой в процессе пищеварения участвует только 60 см её длины.

Основными достоинствами ЕИШ является относительная простота метода. С помощью этой операции удается достичь снижения избыточной массы тела на 30%. Значительно уменьшаются или даже ликвидируются проявления большинства сопутствующих ожирению заболеваний. Наибольшая эффективность вмешательства наблюдается в первые 5-6 лет после операции.

К основным недостаткам метода относится возможность развития осложнений, присущих всем «открытым» операциям, а также наличие специфических осложнений (байпас-энтерит, диарея, печёночная недостаточность, и др.), снижение эффективности результатов операции в отдалённые сроки. Существует высокая вероятность повторной, более эффективной бариатрической операции. Кроме того, существует значительный «выключенный», нефункционирующий участок тонкой кишки, являющийся источником ряда медицинских проблем.

В результате показаниями для лечения ожирения этой операцией могут быть следующие: метаболический синдром, включающий не менее трёх основных составляющих (ожирение, длительно существующие и тяжелыми нарушения в липидном обмене, тяжелая форма артериальной гипертензией, СД 2-го типа).
При этом операция ЕИШ может быть выбрана, если по каким либо причинам невозможно выполнить более эффективную бариатрическую операцию, в частности билиопанкретическое шунтирование.