Влияние толщины кожи на ринопластику

Форма носа по большей части зависит от формы и строения нижележащего носового скелета. Таким образом, эстетическая ринопластика в основном ориентирована на формирование подлежащих костных и хрящевых структур. Кожа с ее соединительной и жировой тканью лежит на основном скелете носа, на который влияет хирург. Поскольку кожная оболочка имеет разную толщину и влияет на кончик носа больше, чем на переносицу, окончательный результат ринопластики зависит от взаимодействия толщины кожи и костно-хрящевой основы. Так как никто не хочет оставлять видимые шрамы на носу, степень модификации кожной оболочки очень ограничена.

Степень изменения носа зависит и от толщины кожи — фактора, на который пластический хирург может повлиять лишь незначительно. Такие крайности, как очень тонкая или очень толстая кожа, подразумевают различные операционные этапы ринопластики.

Влияние тонкой кожи на результат ринопластики
У пациентов с ультратонкой кожей шрамы часто заживают очень хорошо, а отек в области операции минимальна. Однако тонкая кожа имеет лишь небольшой маскировочный потенциал для преобразования нижележащего носового скелета. Становятся заметными даже самые незначительные неровности на переносице. Поэтому самая большая проблема для пациентов с такой тонкой кожей — это работать с максимальной точностью и оставить после себя гладкую переносицу. В качестве альтернативы трансплантаты могут быть пересажены (фасция, дерма, хрящ) или введены для увеличения толщины кожи.

Толстая кожа: вызов в ринопластике
Чрезвычайно толстая кожа очень хорошо покрывает носовой скелет, но, к сожалению, является ограничивающим фактором при желании иметь маленький нос, особенно маленький кончик. Пациенты часто бывают не удовлетворены своим большим кончиком носа и широких толстых ноздрей. Также и толстая кожа увеличенного кончика носа часто кажется слишком грубой по сравнению с другими пропорциями.

Толстая кожа не всегда является причиной толстого кончика носа (так называемого квадратного кончика) — относительно развитый крыловидный хрящ может сделать кончик носа большим и при тонкой коже. Чрезвычайно толстая кожа — проблема для хирурга. Она действует твердо и оказывает сопротивление, когда дело доходит до желаемой формы меньшего хряща крыльев носа или более выраженного кончика носа. Хирургические методы, которые сильно ослабляют хрящ кончика носа, скорее приводят к тому, что кончик носа выглядит пухлым и сжатым, так как поддержка отсутствует. В этом случае рекомендуется структурная стабилизация носа и получение правильной формы, но не очень маленького размера.

В этом случае я говорю своим пациентам, что красивый, но немного больший нос выглядит лучше, чем маленький, пухлый и плохо очерченный.

Истончение толстой кожи
Истончение, то есть удаление жира и соединительной ткани под кожей, особенно на кончиках носа, сопряжено с риском. Если изолированная кожа приподнята и истончена, возможно более обширное истончение, как будто вся кожная оболочка на переносице также должна быть приподнята, как при удалении горбинки. Ограничивающим фактором является кровоснабжение кончика носа. Плотно расположенная под дермой сеть кровеносных сосудов не должна слишком сильно повреждаться во время истончения. В результате нарушение кровообращения было бы катастрофой. Поэтому я особо подчеркиваю очень осторожное истончение кожи во время процедуры. Хотя я иногда выполняю это, я никогда не пытаюсь действовать слишком агрессивно, чтобы не повредить кожу.

 
К настоящему времени я информирую всех своих пациентов с очень толстой кожей о возможности того, что после первичной ринопластики, например, с удалением носовой горбинки и придания формы хрящам кончика носа, через год может потребоваться повторная коррекция. Как правило, дополнительное вмешательство требуется в случаях, когда пациенты чувствуют, что кончик носа кажется слишком громоздким или же когда в слое соединительной ткани под кожей образовались толстые рубцы. В ходе этой существенно более короткой вторичной процедуре удаляется фиброзная рубцовая пластина, которая обычно имеет толщину 1-3 мм, и может быть достигнут эстетически привлекательный результат.

Продолжительный отек носа с утолщением кожи
Толстая кожа имеет тенденцию к более длительному отеку носа и увеличению образования рубцов, особенно под кончиком носа. Почти у всех пациентов с толстой кожей отечность сохранялась в течение 12-24 месяцев. Окончательный эффект от ринопластики можно будет оценить только по истечении этого времени.

В некоторых случаях стероиды можно вводить в утолщенную кожу под кончиком носа только через несколько недель после операции, чтобы избежать образования сильных рубцов или, соответственно, уменьшить более сильную реакцию соединительной ткани. В очень редких случаях очень сильной реакции соединительной ткани это лечение может занять некоторое время, пока не исчезнут все признаки повышенной реакции соединительной ткани.

Каковы признаки толстой кожи?
Толстая кожа над носом распознается по разным причинам, она имеет:

- крупную пористость
- много сальных желез
- во внешней трети только кожа и соединительная ткань составляют носовые крылья
- более широкое, крепкое внешнее крыло носа указывает на этот тип кожи
при пальпации кончика носа можно определить толщину кожи, сжимая ее двумя пальцами, чтобы почувствовать, тонкая она или толстая.

Тонкая или толстая кожа — обе крайности имеют свои преимущества и недостатки:

Тонкая кожа: быстро спадает отек, мало «камуфляжа»
Толстая кожа: отек сохраняется дольше, лучше маскирует возможные неточности работы врача.
 
До тех пор, пока не будет виден окончательный результат после ринопластики, то есть пока не спадет отек, обычно требуется:

тонкой коже: около 1 года
кожа средней толщины: около 1,5 лет
очень толстая кожа: около 2 лет

Услышав эти утверждения, многие пациенты пугаются. Вам необходимо знать эти факты до операции, чтобы быть готовым к тому, что эстетическая ринопластика представляет собой операцию, которая — если ее выполнить только один раз, как правило, — приводит к изменению вашего лица на всю жизнь. Поэтому ждать стоит.

Для уверенности я объясняю пациентам, что обычно уже через 3-4 недели у них будет меньший нос более правильной формы, чем раньше. Остальная часть опухоли в основном составляет 1-3 мм, что редко замечается окружающими людьми, да и самими пациентами.