Птоз !

Понятие «птоз» является медицинским термином древнегреческого происхождения, обозначающим опущение какого-либо органа или части тела. Этим словом именуется широкий спектр патологий, чаще всего можно встретить «птоз груди» или «птоз почки», среди лицевых патологий фигурирует чаще всего птоз верхнего века. Однако в отношении мягких тканей лица и прочих его частей, которые крепятся к костям лицевого отдела черепа, также может применяться термин «птоз». Это возможно постольку - поскольку практически все лицо подвержено опущению (от старости, или в результате иных патологических факторов). В случае, когда речь идет о парном органе, птоз может быть двусторонним  или односторонним. Он может быть выражен также по-разному, у каждого органа есть свои степени птоза. Например, в случае птоза верхних век он может быть полным или неполным (при полном птозе глаза совсем не открываются).  Различаются птоз врожденный или приобретенным. В косметологии птоз рассматривается как основная патология мягких тканей лица и шеи, борьба с которой требует больше научных исследований и потраченных сил, чем борьба с дерматологическими дефектами.

Любой человек рано или поздно сталкивается с признаками птоза мягких тканей лица, не как явления, специфически локализованного в области век или каких-либо еще областей лица, а с общим гравитационным птозом лица, связанным со старением человека. Не опускаться, если на них не воздействовать специальным образом, ткани не могут, поскольку на них действуют гравитационные силы. У молодого здорового человека за счет эластичности кожи, связок, развитости мышц, сила гравитации компенсируется, но по мере общего инволюционного ослабления организма человека мягкие ткани лица уже не могут сопротивляться гравитации, в результате чего возникает птоз. Ткани стареющего лица опускаются. В этом процессе играют роль как наследственные факторы, так и образ жизни (вредные привычки, уход за кожей, солнечное облучение, общие условия климата, наличие стрессов, смены веса).

В первую очередь, читателя следует хотя бы на самом примитивном уровне ознакомить с анатомией лица и значением терминов, которые будут употребляться в этой статье. Лицо является передним отделом головы человека. Область лица ограничена сверху передней линией роста волос, снизу - нижним краем нижней челюсти, с боков (латеральной части) - краями ветвей нижней челюсти и ушными раковинами. Самый простой и распространенный вариант разделения лица на зоны – деление на три равных отдела сверху вниз: верхний, средний и нижний. Верхний отдел, лоб, начинается от линии роста волос и заканчивается на линии бровей. От линии бровей до линии на уровне ноздрей – центральный отдел. Все что ниже – это нижний отдел. Такое деление лица принято в криминалистике при составлении словесного портрета. Также можно разделить лицо на более мелкие зоны: лобную, область носа (носовую область), глазничную, подглазничную, ротовую, подбородочную, область щек, скуловую. Средняя часть лица за исключением носа нередко в эстетической хирургии называется малярной.

Мышечная система головы является очень сложной по сравнению с другими частями тела. Именно из-за этого признаки мышечной деградации лица - даже если они проявляются у современного человека, не занятого физическим трудом, позже, чем деградация мышц других частей тела - являются намного более заметными, чем мышечная деградация на теле. Иными словами, общее старение организма неминуемо проявляется в форме птоза мягких тканей лица, в то время как, например, морщины на коже лица не являются признаком биологического возраста, т.к. зависят в большей степени от внешней среды и мимики.

Череп человека состоит из двадцати девяти костей. При этом количество мышц на нем больше в два раза. Единственной костью черепа, которая способна двигаться, является нижняя челюсть. Суставное соединение нижней и верхней челюстей отвечает за двигательные функции, такие как открывание-закрывание рта, движения нижней челюсти вперед-назад, влево-вправо. С возрастом масса костей черепа уменьшается, высота обеих челюстей также уменьшается, что усугубляется еще и потерей и стачиванием зубов. Все это обуславливает птоз мягких тканей.

Мышцы головы делятся на 4 группы. Наиболее развитыми волокнами из них обладают подзатылочные мышцы, в отличие от других мышц лица они (в силу особенностей анатомии человека) постоянно подвержены физической нагрузке, что не позволяет им быстро деградировать в результате инволюции человеческого организма. К ним относятся следующие мышцы: большая задняя прямая мышца головы, малая задняя прямая мышца головы, верхняя косая мышца головы, нижняя косая мышца головы, верхняя косая прямая мышца головы, латеральная прямая мышца головы.

Вторая группа – мимические мышцы. К ним относятся круговая мышца глаза, мышца гордецов, мышца, поднимающая верхнюю губу, носовая мышца, круговая мышца рта, мышца, опускающая нижнюю губу, мышца, опускающая угол рта, подкожная мышца шеи, мышца смеха, большая скуловая мышца, задняя ушная мышца, передняя ушная мышца, верхняя ушная мышца. Мимические мышцы – верхний слой мышц лица. Они расположены под кожей и являются главными «участниками» птоза лица. В отличие от других скелетных мышц, у них нет фасций, частично этим и объясняется их быстрая деградация. Благодаря этой особенности кусок хлеба у пластических хирургов будет всегда. Мимические мышцы лица крепятся с одной стороны непосредственно к костям головы или к фасциям головы, с другой стороны крепятся непосредственно к коже. Из-за этого малейшие динамические воздействия на лицо оставляют, как правило, кровоподтеки. В силу того, что мимические мышцы крепятся одним концом к толще кожи, они смещают определенные участки кожи головы при своем сокращении, придавая лицу определенное выражение. Строение мимических мышц определяет во многом само природное выражение лица человека, придает индивидуальность его мимике и т.п. Наибольшая концентрация мимических мышц вокруг естественных отверстий лица, у глаз, рта, носа, ушей. Непосредственная функция мимических мышц – уменьшать, увеличивать, открывать или закрывать эти отверстия.

Мимические мышцы делятся на 4 группы. Это мышцы окружности глаза, мышцы свода черепа, мышцы окружности носа и мышцы окружности рта. Мышцы свода черепа связаны с сухожильным шлемом черепа, который представляет собой апоневроз, плотно сросшийся с волосистой частью кожи головы, подвижно прикрепленный к надкостнице костей свода черепа. Мышцы, прикрепляющиеся к передним отделам шлема, – лобное брюшко, к задним отделам – затылочное брюшко. Последние составляют затылочно-лобную мышцу. Лобное брюшко находится под кожей лба и состоит из вертикальных пучков. Их начало находится чуть выше лобных бугров, концом считается кожа лба в районе надбровных дуг. Затылочное брюшко состоит из относительно коротких мышечных пучков, которые поднимаются от края затылочной кости до задних отделов апоневроза, куда и вплетаются. Весь комплекс, состоящий из упомянутых мышц и сухожильного шлема, называется надчерепной мышцей. Сокращение затылочного брюшка приводит к смещению назад сухожильного шлема и кожи над ним. Сокращение лобного брюшка приводит к смещению сухожильного шлема вперед. У молодых людей с развитыми мышцами головы сокращение лобного шлема приводит к расширению глазной щели и поднятию бровей, в дальнейшем же эта функция утрачивается, что приводит как раз к птозу надорбитального отдела. Передняя ушная мышца берет начало от височной фасции и сухожильного шлема, направлена она назад и вниз, к нижнему концу она сужается, прикрепляясь нижним концом к коже ушной раковины. Эта мышца смещает ушную раковину; далеко не у всех людей она функционирует, шевелить ушами умеют далеко не все. Рядом с ней находится верхняя ушная мышца, которая берет начало от пространства над ушной раковиной, прикрепляясь верхним концом к сухожильному шлема. Мышца направлена вниз к верхнему отделу хряща ушной раковины, куда и прикрепляется. Отдельное название имеет пучок волокон этой мышцы, который непосредственно вплетается в апоневроз; его название – височно-теменная мышца. Функции этой мышцы заключаются в смещении ушной раковины вверх и натяжении апоневроза. Задняя ушная мышца развита значительно слабее, чем две предыдущих упомянутых. Она одним концом крепится к выйной фасции, одной из фасций мышц шеи, а другим - к основанию ушной раковины. Функция этой мышцы – тянуть ушную раковину назад. Одна из мышц данной группы, последняя, не является константой (т.е. может отсутствовать), ее название – поперечная выйная мышца. В случае если она все-таки есть у человека, она одним концом крепится к выросту на затылочной части черепа, направлена в латеральную сторону; другим концом - к сухожилию грудино-ключично-сосцевидной мышцы в месте прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к сосцевидному отростку. Нередко эта мышца крепит ряд пучков к затылочной фасции или к подкожной мышце шеи. Функция поперечной выйной мышцы – натягивать фасцию и кожу затылочной области головы.

Вторая группа мимических мышц – мышцы окружности глаза. К ним относятся мышца, сморщивающая бровь, мышца гордецов, круговая мышца глаза. Мышца, сморщивающая бровь, крепится одним концом к лобной кости над слезной костью, направлена она вверх, другим концом прикрепляется к коже бровей. Пучки волокон мышцы переплетаются с волокнами лобного брюшка. Функции мышцы – сведение кожи бровей к срединной линии. Формирует вертикальные складки между бровями.  Мышца гордецов образует поперечные складки у корня носа, она начинается от спинки носа либо от апоневроза носовой мышцы, прикрепляется к коже. Круговая мышца глаза расположена под кожей над передними отделами глазницы. Различаются глазничная, вековая и слезная часть мышцы, они берут начало в области медиального (внутреннего) угла глаза. Глазничная часть образует мышечное кольцо вдоль краев глазницы, образует боковой шов век. Ее действие – сужение глазной щели, разглаживание поперечных складок в области кожи лба. Вековая часть направлена от верхнего и нижнего краев внутреннего угла глаза к латеральному углу глаза. Ее действие – смыкание глазной щели. Слезная часть охватывает спереди и сзади слезный мешок. Предназначение  – расширение слезного мешка.

Мышцы, которые окружают ротовую щель, представлены круговой мышцей рта, которая сужает ротовую щель, и мышцами, радиальными по отношению к ротовой щели, эти мышцы, наоборот, расширяют ротовую щель. Круговая мышца рта расположена в толще губ, пучки мышц плотно сращены с кожей, поверхностные слои пучков сращены также с пучками мышц, которые окружают ротовую щель. Различается краевая и губная части этой мышцы по данному признаку. Мышца, помимо, сужения ротовой щели, также отвечает за вытягивание губ вперед. Большая скуловая мышца отвечает за растяжение углов рта вверх и наружу, она одним концом крепится к наружной поверхности скуловой кости, часть пучков крепятся к круговой мышце глаза. Большая скуловая мышца направлена вниз, другим концом крепится к круговой мышце рта и к коже угла рта. Малая скуловая мышца одним концом крепится к передней поверхности скуловой кости, переплетается с мышечными пучками круговой мышцы глаза. Мышца, поднимающая верхнюю губу, начинается от нижнеглазничного края верхнечелюстной кости, другим концом крепится к коже носогубной складки. Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, расположена рядом с мышцей, поднимающей верхнюю губу, она одним концом крепится к основанию лобного отростка верхней челюсти, другим концом вплетается в кожу верхней губы и в кожу крыла носа. Ее функция – поднимать верхнюю губу и подтягивать крыло носа. Мышца, поднимающая угол рта, расположена глубже мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа. Она начинается ниже нижнеглазничного отверстия от крыловой ямки, направлена вниз, другим концом вплетается пучками в кожу угла рта. Ее функция – тянуть угол рта вверх и наружу. Щечная мышца (она же букцинатор, она же мышца трубачей) одним концом прикреплена к крылу нижнечелюстного шва, к наружной поверхности верхней и нижней челюстей, в области ближе к коренным зубам (молярам). Мышца направлена вперед и прикреплена другим концом к коже губ, углов рта, к слизистой оболочке преддверия рта. Наружная поверхность мышцы соприкасается с жировым телом щеки, внутренняя поверхность – со слизистой оболочкой преддверия рта. Мышца оттягивает угол рта в сторону, растягивает ротовую щель, втягивает внутреннюю поверхность щек. Мышца смеха непостоянная, в ряде случаев у людей отсутствует. В случае если она имеется в наличии, является частичным продолжением подкожной мышцы шеи. Часть пучков крепится к жевательной фасции и кожи носогубной складки, часть - к коже угла рта. Функция мышцы – тянуть угол рта в латеральную сторону. Мышца, опускающая угол рта, выполняет функцию оттягивания угла рта вниз и наружу. Она одним концом крепится к передней поверхности нижней челюсти, другим концом крепится к коже угла рта и толще верхней губы. Мышца, опускающая нижнюю губу, находится частично под мышцей, опускающей угол рта. Она одним концом крепится к передней поверхности нижней челюсти на месте крепления мышцы, опускающей угол рта, спереди от подбородочного отверстия, она направлена вверх, другим концом крепится к коже нижней губы и подбородка. Ее функция заключается в оттягивании вниз нижней губы. Подбородочная мышца начинается от области резцов нижней челюсти, другим концом крепится к коже подбородка, направлена вниз. Ее функция заключается в вытягивании кверху кожи подбородка и вытягивании нижней губы. Поперечная мышца подбородка является непостоянной. В случае если она есть у человека, пересекает срединную линию под подбородком, в анатомии малозначительна.

Мышцы окружности носа представлены носовой мышцей и мышцей, опускающей перегородку. Носовая мышца крепится одним концом к верхней челюсти в районе альвеол клыка и латерального резца, направлена вверх. Наружная ее часть направлена вдоль крыла носа, переходит в сухожилие, которое соединяется с сухожилием носовой мышцы с противоположной стороны. Внутренняя часть прикрепляется к заднему концу хряща крыла носа. Функции носовой мышцы – суживать носовое отверстие. Мышца, опускающая перегородку носа, крепится одним концом к альвеолярному возвышению верхнего медиального резца, сплетается с пучками круговой мышцы глаза. Другим концом крепится к нижней поверхности носового хряща перегородки носа. Функция мышцы – тянуть вниз перегородку носа.

Жевательные мышцы имеют более простое строение, их крепление более прочное, поэтому они значительно менее подвержены птозу, чем мимические мышцы лица. Иннервация мышц лица осуществляется при помощи лицевого нерва. Он выходит из черепа ниже уха с двух сторон и расходится тремя ветвями ко лбу, глазам, рту. Расположен он между третьим и четвертым слоями мимических мышц, строение которых многослойное. Все поверхностная система мимических мышц (три слоя) с их иннервацией, фасциями и апоневрозами составляет поверхностную мышечно-апоневротическую систему лица (SMAS), которая считается в пластической хирургии единым целым, которое управляет движениями и структурой кожи лица. Нижний слой мимических мышц и жевательные мышцы, которые покрыты фасциями, входят в глубокую мышечно-апоневротическую систему (DMAS). Они непосредственно покрывают надкостницу, в их толще проходят лицевые нервы, крупные сосуды, протоки слюнных желез, там же находится так называемый жировой комок Биша – жировой слой щеки. Верхний слой мимических мышц – это, прежде всего, платизма, плоская подкожная мышца, которая идет на лицо с грудной области с каждой стороны шеи. Она покрывает угол нижней челюсти. Эта мышца подвержена птозу; в случае ее птоза формируется двойной подбородок.

Клетчатка, которая заполняет пространства лицевого отдела, имеет меньше соединительной ткани, чем клетчатка в других областях человеческого тела. Этим объясняется то, что лицо постоянно меняет форму и объем в связи с работой как мимических мышц, так и жевательных, и этим частично объясняется значительная деформация и птоз лица с возрастом. На лице клетчатка распределена неравномерно. В височных областях лица подапоневротическая жировая клетчатка расположена глубже, чем височная фасция. Внизу этот участок клетчатки переходит в височно-жевательное пространство боковой области лица. Вблизи переднего края височной мышцы под височным апоневрозом находится височный отросток жира щеки. Это тоже подапоневротический участок жировой клетчатки, он отделяет височную мышцу от наружного участка глазницы. Посредством жирового тела щеки клетчатка височного пространства сообщается с клетчаткой щеки, а также с височно-крыловидным и межкрыловидным пространствами, также заполненными клетчаткой, участком клетчатки крыловидно-небной ямки.

Подкожная клетчатка век рыхлая, склонная к накапливанию отечной жидкости. Собственной фасцией глазницы является глазничная перегородка. Связь глазничной мембраны с надкостницей очень прочная, она прочнее, чем связь надкостницы с костями глазницы. Собственная фасция при прикреплении у наружного угла глаза образует карман, который может достигать глубины до 0.5 см, заполненный орбитальной жировой клетчаткой, что вызвано тем, что фасция прикрепляется кнаружи от края глазницы, т.е. образуется пустое пространство. Следует учитывать, что фасция верхнего века плотнее, чем нижнего, поэтому и отечность глаз больше бывает выражена в части нижнего века. Рыхлая жировая клетчатка, которая находится в передней клетчаточной щели века между круговой мышцей глаза и собственной фасцией, увеличивается в объеме по направлению вверх. Вся глазница снаружи защищена периорбитой. Особенность этой мембраны в том, что она легко отделяется от костных стенок – еще одна причина лимфостаза век. Фасция, которой выстлана периорбита, тонкая и рыхлая.

Также много жировой клетчатки поверх щечно-глоточной фасции щеки. В толще межмышечного пространства находится жировое тело Биша (комок Биша), оно заключено в фасциальный футляр, который берет начало у переднего края жевательной мышцы. Тело Биша делится на три участка, нижний участок находится в щечной области, средний – под скуловой дугой, верхний – в переднем отделе височной области. Оно также подвержено гравитационному птозу.

Состояние перечисленных мышц, естественно, зависит от возраста. У детей мышцы головы натянуты, при этом кожа и соединительные ткани имеют максимальные упругость и эластичность. Обновление клеток ухудшается уже в молодом возрасте, а в зрелые годы уже заметен результат: истончение коллагенового слоя кожи. Истончение связок мы не видим, но оно происходит, что и выражается в птозе. Появляются морщины на коже, вызванные сокращениями мимических мышц. Если в детском возрасте они обратимы (поскольку коллаген обуславливает эластичность кожи), то во взрослом возрасте мимика уже придает человеку индивидуальные черты, которые при приближении к инволюционному возрасту приводят к морщинам и глубоким складкам на лице. Более всего в мимике задействованы мышцы, окружающие рот, в первую очередь, круговая мышца. Соответственно, мимические морщины, вызванные деятельностью этой мышцы, могут образоваться уже в молодом возрасте, с птозом они не связаны. Все же остальные косметические изменения лица носят инволюционный характер и связаны, в первую очередь, с гравитационным птозом мягких тканей. Птоз усугубляется неправильной осанкой человека.

Визуально птоз мягких тканей лица выражается обычно в форме провисания щек, углублении носогубных складок, утяжелении век, формировании мешков под глазами, изменении четкой линии овала лица, отвисании подбородка. Птоз лица касается также и подкожной жировой ткани, которая местами гипертрофируется, местами истончается. Чаще всего гипертрофия подкожного жира наблюдается в субментальной области (пространство между подбородком и передней поверхностью шеи), а атрофия подкожного жира – в области щек. Все это определяется, в том числе, и генетической программой на клеточном уровне, но также играют роль и сдвиги в иммунных процессах, окисление липидов, действие свободных радикалов, нарушения в работе эндокринной системы. Чаще всего с точки зрения хирургии результатом птоза является уплощение малярной области лица  (области скул), увеличение подглазничной борозды, ряд иных визуальных изменений лица.

То, что мышцы лица задействованы в жизненных функциях человека неодинаково, вызывает с возрастом гипертонус одних мышц в сочетании с гипотонусом других, что и является одной из причин птоза. Начинается с того, что медиальная и латеральная крыловидные мышцы, которые соединяют верхнюю и нижнюю челюсти, спазмируются, остаются в сжатом состоянии, в результате чего нижняя челюсть поджимается к верхней. По мере уменьшения расстояния между верхней и нижней частями жевательной мышцы она деформируется, а кожа щеки подтягивается вместе с ней. В зоне подбородка нижняя челюсть в связи с гипотонусом мышц нижней части лица опускается вниз. В результате этого процесса линия челюсти меняет наклон, из прямоугольной линии превращается в прямую, направленную по диагонали. Как следствие всего происходящего возникает птоз щек, образуются «брыли», которые провисают между двумя частями, сохраняющими относительную стабильность, жевательными мышцами и подбородком. Спазм шейных мышц приводит к тому, что круговая мышца рта подтягивается вниз, что также способствует обвисанию щек. Птоз усугубляется в случае, если человек работает с постоянно наклоненным лицом, что вызывает спазм упомянутых мышц. Соответственно, щеки в данном случае подвержены обвисанию. Гипертонус треугольной мышцы, опускающей углы рта, добавляет к естественной гравитации силу, в результате чего углы рта оказываются постоянно опущены.

При менее распространенном типе возрастного изменения костей черепа подбородок разворачивается вверх, рот с тонкими губами вдавливается внутрь из-за гипотрофии круговой мышцы рта, угол челюсти опускается вниз и вперед. Причиной птоза в данном случае является то, что мышцы, соединяющие челюсти, растягиваются, деформируются и вытягивают угол челюсти вниз и вперед. В этом случае вектор смещения угла челюсти направлен к подбородку. В случае, когда инволюционной процесс сопровождается ослабеванием и искривлением шейного отдела позвоночника, деформация черепа усугубляется еще больше, подбородок еще больше вытягивается, а нос обвисает.

Также ведет к усугублению проявлений старения и приобретенного птоза постоянное хождение со сжатыми челюстями. Зубы и без того в старости стираются, а так стираются еще быстрее. К тому же, пережимаются ветви тройничного нерва, в результате чего может возникнуть хронический отит. Чаще всего патологические процессы начинаются с той стороны, на которой человек спит чаще всего.

Атрофия круговой мышцы рта приводит к тому, что рот вваливается внутрь, слизистая оболочка губ становится тонкой, сами губы истончаются. Поскольку к углам рта прикрепляются волокна треугольной и щечной мышц, круговая мышца рта, стягиваясь, втягивает и концы щечной мышцы, и концы треугольной. То же самое касается и круговой мышцы глаза, которая с возрастом атрофируется.  В результате этой атрофии образуется пустое пространство между самой мышцей и кожей, где накапливается лимфа. Заболевание лимфостаз формирует мешки под глазами, сначала это просто складки кожи, затем может возникнуть грыжа из-за выбухания орбитального жира в результате атрофии мышечных волокон, которые уже не могут удерживать жир. В случае хорошего лимфодренажа глаза просто проваливаются, вокруг них формируются морщины, запавшие глаза сильно старят лицо. Нередко деформация круговой мышцы приводит к изменению разреза глаз. Непосредственной причиной формирования грыж, известных как мешки под глазами, является расслоение волокон круговой мышцы глаза. 
Усугубляет атрофию круговой мышцы глаза укорочение жевательной мышцы и крыльной части носа. Крыльная часть носовой мышцы из-за неправильной мимики имеет тенденцию к сжатию. Постоянное сжатое состояние этой мышцы приводит к искривлению и птозу спинки носа, которую эта мышца, сжимаясь, фактически растягивает. Мышца поджимается, сверху нее появляются слои клетчатки. Формируется бугор. Этот бугор еще больше усугубляет впечатление запавшего глаза. Образуется так называемый носогубной бортик, в формировании которого также участвуют мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа и леватор верхней губы, поскольку они тянут за собой кожу круговой мышцы рта.

При наличии гипертонуса большой и малой скуловых мышц наблюдается приобретенный птоз носогубных складок. Если эти мышцы атрофированы, наблюдается смещение вниз округлого участка щек; комок Биша смещается вниз, формируя дефекты щек. Это обычно сочетается с гипертонусом мышцы, опускающей угол рта.

Наиболее распространенная точка зрения пластических хирургов заключается в том, что помимо кожи в процессе старения лица немаловажную роль играют такие анатомические структурные единицы, как круговая мышца глаз в области нижних век. Она образует отвисающий малярный карман, а жировая клетчатка, расположенная выше носогубной складки, уплощается и съезжает вниз. Что касается кожи, то наиболее значительные складки образуются именно из-за нарушений в работе слоев тканей непосредственно под данным участком кожи. Складки и морщины образуются обычно в направлении, перпендикулярном направлению сокращения мышц. По мере уменьшения в области щек жировой клетчатки с возрастом, появляются вертикальные складки от скуловой кости, по боковой поверхности щек, формирующие «двойные щеки». Помимо этого, подкожная жировая клетчатка лица в результате птоза формирует три основные складки: носогубную, среднескуловую и малярную.

Носогубная складка в результате птоза переходит на щеку. На щеке она образует среднескуловую борозду, в верхней части которой может находиться ямочка. Носогубная складка обычно направлена по диагонали вниз, начинается от крыльев носа, заканчивается примерно в сантиметре от угла рта снаружи, в ряде случаев доходит до края нижней челюсти. На молодом лице носогубная складка сглажена, с возрастом же усугубляется еще и в результате стирания зубов или их потери, западением «собачьих ямок» («ротик-копилочка»). Складка, которая образуется от угла рта к боковой поверхности подбородка, мимической не является: она образуется в результате действия силы тяжести, появляется в результате птоза тканей щеки. Сюда же можно отнести и подмалярную складку, которая образовывает так называемый наружный малярный карман, кожно-клетчаточное образование под глазницей. В любом случае, кожа и мягкие ткани малярной области при птозе стремятся к обвисанию над ртом, образуя носогубные складки с характерно нависающими тканями. Так как это происходит в виду одной особенности круговой мышцы рта – она прочно прикреплена к коже - над местом прикрепления «свободная» кожа малярной и скуловой областей местами отслаивается от тканей под ней и нависает. Именно поэтому явление носогубных складок может проявить себя в достаточно раннем возрасте.

Птоз мягких тканей лица – только один из признаков старения. Есть вещи, которые, в целом, зависят от самого человека. Это цвет лица (достаточно проводить больше времени на улице) и выражение лица (строение мимических мышц таково, что, скорчив старческую гримасу, молодой человек может выглядеть как пожилой, а вот сделать наоборот едва ли способен). Признаки старения неодинаковы для всех зон лица. Для шеи и нижней трети лица первыми сигналами являются появления горизонтальных складок на коже, увеличение угла между шеей и подбородком, «линии марионетки» - вертикальные складки от углов рта к подбородку, так называемые брыли – искажение линии нижней челюсти. Чтобы убрать эти признаки на время, достаточно стиснуть зубыи, прижав пальцами кожу в районе жевательной мышцы на крае нижней челюсти, потянуть ее к ушам. Если ваше лицо в результате такой манипуляции изменилось значительно, то  имеет место птоз мягких тканей нижней части лица.

Для средней зоны лица признаками старения является наличие слезной борозды, которая очерчивает границу между щекой и нижним веком глаза; увеличение высоты нижнего века; наличие скулового мешка; нависание кожи щеки вдоль носогубной складки. Чтобы определить степень птоза на своем лице, нужно плотно приложить пальцы к выступам височной кости (самой широкой точки лица) и подтянуть кожу вверх. Посмотрите на визуальные изменения, которые произойдут.

Признаки старения верхней части лица – смещение вниз хвостов бровей, избыток кожи верхнего века, ориентация вниз бокового угла глаза, наличие поперечных складок на лбу, продольных складок над переносицей. Чтобы определить степень птоза, нужно установить пальцы на самую верхнюю точку брови и расправить брови вверх и в разные стороны. Собственно, если мышцы этой части лица развиты, то это можно сделать и не пальцами, а просто мышечным усилием, раз получилось – значит птоза нет либо имеет место его ранняя стадия.

Что же касается самого птоза мягких тканей, то он в современной эстетической медицине различается по степеням. Первая стадия может начаться и в относительно молодом возрасте, в зависимости от генетики и образа жизни человека. Обычно она проявляется в опущении наружных отделов бровей. Они приобретают постепенно горизонтальное положение, могут слегка нависать над глазницами. На этой же стадии наблюдается ряд других изменений лица. При открытых глазах на верхних веках образуются складки, которые не доходят до края ресниц, при закрывании глаз исчезают. Блеферохалазис, как эта патология называется по-научному, помимо птоза может быть связан с отечностью век и может возникать в молодом возрасте, когда до старения еще далеко. Более серьезная патология, которая может наблюдаться на этой стадии – птоз верхних век, когда веки без какой-либо отечностью просто нависают. На этой стадии глаза открываются, а вот на запущенных стадиях птоза верхних век раскрытие уже проблематично. Нижний край орбиты на первой стадии гравитационного птоза скелетизируется, обнажается, что провоцирует появление темных кругов под глазами, проявление подкожных венозных сосудов. Причина этого – атрофия, опущение и расширение нижней части круговой мышцы глаза. В результате септальная перегородка расслабляется, и жировая подушка глазницы выпячивается вперед. На этих стадиях выбухания орбитального жира и образования малярного кармана пока еще не наблюдается, хотя «псевдогрыжа» может усугубляться отечностью. 

Пластические операции птоза традиционными способами в данном случае, что мертвому припарки: атрофированная мышца все равно не будет удерживать жир, и через некоторое время операцию придется делать снова. На этом этапе проявляется носослезная борозда, которая идет от внутреннего угла глаза по щеке по диагонали, причина появления – также слабость круговой мышцы глаза, в результате чего кожа провисает вниз. Небольшая депрессия носогубной складки возле крыльев носа, опущение наружных уголков рта – признаки, пока еще не очень бросающиеся в глаза.

На второй стадии гравитационного птоза ко всему вышеперечисленному добавляются более серьезные и заметные признаки, кроме косметических дефектов, жизнь на этом этапе уже может быть усложнена птозом тканей. В первую очередь, птоз выражается продолжающимся опущением бровей, век и участков над носогубной складкой. Мягкие ткани начинают нависать над переносицей. Наружные отделы бровей опускаются, что вызывает наружные периорбитальные морщины, которые многими ошибочно принимаются за мимические морщины (гусиные лапки), только сильно углубившиеся. Нависание бровей выражено, в первую очередь, у людей с малоподвижной мимикой. Блеферохалазис верхних век на этой стадии еще более выражен: даже при закрытых глазах видны складки. Наружный кантус глаза в результате опущения тканей верхней части окологлазничного пространства снижается настолько, что он оказывается на одной линии с внутренним, тогда как в молодом возрасте наружный кантус выше внутреннего на несколько миллиметров за счет развитых мышц и связок. Скуловой жир съезжает по поверхности скуловой кости вниз. Нижележащие мягкие ткани усугубляют резкость выраженности носогубной складки. Углы рта опускаются уже с углублением губо-подбородочных складок. Нижняя челюсть теряет свой контур, это явление носит нередко название «бульдожьих щек»: на шее появляются вертикальные тяжи кожи, снижается тонус мягких тканей шейно-подбородочной зоны, платизма расходится по саггитальной оси.

Третья степень гравитационного птоза проявляется обычно в возрасте старше 50 лет (у наркоманов, людей с хроническими заболеваниями, хронических алкоголиков со стажем и т.п. может проявиться и раньше). Птоз на этой стадии усугубляется истончением кожи, что дает возможность видеть все перемещения тканей под ней. Изменяются пропорции лицевой части черепа. Кончик носа опускается и вытягивается, птоз тканей усугубляется истончением хрящевых структур носа, складки появляются вокруг рта и подбородка. Жировая прослойка в верхнечелюстной области истончается. Мешки под глазами контурируются.

Рассмотрим по отдельности течение птоза отдельных областей лица. В первую очередь, даже молодым и физически здоровым людям доставляют неудобство проявления птоза в области глазниц и малярной области (как написано выше, с этого чаще всего и начинается визуальное старение). Прямо под кожей век находится плоская круговая мышца глаза, между мышцей и кожей жировая клетчатка отсутствует. Опорно-связочный аппарат век представлен тонкими хрящевыми полосками, самые обширные из которых – боковые кантальные сухожилия и тарзальные пластинки. Внутриорбитальный жир в орбите удерживается при помощи глазничной перегородки, которая также является частью опорно-связочного аппарата. Помимо внутриорбитального жира, существуют еще два дополнительных жировых слоя: подглазничный жир, который находится под наружной частью круговой мышцы глаза, и малярный жир. Если подглазничный жир скрыт поверхностно-апоневротической системой лица, то малярный или скуловой жир расположен