Анатомия и значение субмаммарной складки

Для того чтобы разобраться и понять, что же это за «зверь» такой – субмаммарная складка (СМС), как она устроена и какое имеет значение в маммопластике, нужно совершить небольшой экскурс в анатомию молочных желез.

 

Практически в большинстве анатомических атласов строение молочных желез представлено идентично. Описания начинаются достаточно стандартно: молочные железы – парный орган, развиваются из эктодермы и являются видоизмененными кожными потовыми апокриновыми железами, располагаются на передней грудной стенке на уровне от III до VI ребра между передней подмышечной и около грудинной линиями соответствующей стороны. Каждая молочная железа состоит из 15-20 долей, расположенных в радиарном направлении и окруженных рыхлой соединительной и жировой тканью. Каждая доля представляет собой альвеолярно-трубчатую железку с млечным протоком, открывающимся на вершине соска. Сосок на протяжении около 4 см окружен нежной пигментированной кожей - ареолой (areola mammae). То есть, по сути дела, молочная железа состоит из кожи, жировой клетчатки и гландулярной (железистой) ткани.  

 

Казалось бы, все просто. Но для хирургов этих знаний недостаточно и поэтому многие другие составляющие элементы (соединительнотканная капсула железы, подвешивающая связка Купера, пространство Шассиньяка, топография артериальных сосудов, лимфатических коллекторов и пр.) представляют для них не просто теоретическое, но и большое практическое значение. В данном кратком обзоре мы остановимся на некоторых наиболее значимых составляющих анатомии молочных желез для того, чтобы ответить на поставленный в начале статьи вопрос «быть или не быть» субмаммарной складке.

 

Начнем издалека. По всей поверхности человеческого тела под кожным покровом находится подкожно-жировая клетчатка. Где-то ее слой толще, где-то тоньше, а местами она истончается до долей миллиметра. Всю толщину подкожного жира пронизывают перемычки – коллагеновые трабекулы. Они идут от дермы до глубокой фасции, покрывающей мышцы. Это архитектурное сооружение, своего рода сеточка или подкожный каркас, носит название«поверхностная фасциальная система» (superficial fascial system – SFS). Таким образом, пронизанная перемычками подкожно-жировая клетчатка расположена между кожей и фасцией, покрывающей мышцы. Вся жировая клетчатка делится (соединительно-тканной фасцией, имеющей название "фасция Скарпа") на поверхностную, богатую стромой-перемычками и глубокую – рыхлую. Поверхностный жировой слой имеет большое количество прочных поперечных соединительно-тканных волокон (SFS), между которыми как в пчелиные соты заключены дольки подкожного жира. Вместе с кожей этот слой SFS составляет покров для остальной массы молочной железы, так называемый «чехол» (по проф. А.М. Боровикову). Глубокий же слой жировой ткани (под фасцией Скарпа) более рыхлый, соединительно-тканные перемычки встречаются гораздо реже, они разделяют железистые дольки и ориентированы радиально (так называемая Куперовская система). Жировые ячейки глубокого жирового слоя гораздо крупнее, что обеспечивает достаточно легкое скольжение железистой ткани по грудной стенке (так же, например, смещаются покровы живота относительно апоневроза). Эта плоскость скольжения носит название пространство Шассиньяка (Сhassigniac). В глубоком слое диссекцию (отслойку) можно с легкостью произвести пальцем, тогда как в поверхностном слое - только острым путем (ножницами, скальпелем).

1 – поверхностная фасциальная система (SFS); 2 – глубокий жировой слой (пространство Шассиньяка) с минимальной фасциальной поддержкой; 3 – гландулярная ткань, удерживаемая в форме конуса Куперовской фасциальной системой; 4 – фасция большой грудной мышцы (глубокая фасция); 5 – зона фиксации SFS к глубокой фасции, образующая СМС (субмаммарную складку). Рисунок из монографии А.М.Боровикова «Птоз молочной железы» (Избранные вопросы пластической хирургии, Т.1, №12).   Субмаммарная складка (СМС), как и все складки покровных тканей, представляется как зона малой смещаемости SFS относительно глубокой фасции. В этой зоне значительно истончаются как поверхностный, так и жировой слой. Фактически кожа прирастает к глубокой фасции мышцы. То есть «зона фиксации», такая же есть и на животе – она образует провисающий «фартук» при увеличении подкожно-жирового слоя выше этой фиксирующей зоны. То есть условно СМС можно назвать полочкой, на которую опирается ткань молочной железы. Когда происходит птоз, СМС никуда не смещается - опускаются ткани железы относительно СМС.   Фактически в зоне СМС источается глубокий жировой слой, а сама ткань молочной железы нависает над этой зоной благодаря слабости фасциальной поддержки глубокого жира в вышележащей  зоне – пространстве Шассиньяка. Для хирургов это пространство служит местом, куда и устанавливается имплантат в случае поджелезистого его размещения. Такая зона сращения SFS и глубокой фасции имеется и по внутренней границе молочных желез вдоль грудины. То есть межгрудное расстояние, так называемый клиренс, является величиной постоянной и практически не изменяется при увеличении молочных желез имплантатами. Попытки же уменьшить межгрудное расстояние, то есть, по сути, разрушение целостности этого сращения, могут привести к такому осложнению как синмастия (отсутствие межгрудного расстояния). А нарушение целостности субмаммарной складки – к сползанию имплантата вниз по грудной стенке («Bottoming out»).   Разобравшись в анатомическом строении субмаммарной складки, попытаемся увидеть ее воочию, а также представим схемы правильного и бережного обращения с ней. В этом нам помогут зарисовки и слайды из доклада известного американского хирурга Д. Хаммонда. (Заранее прошу извинения за качество слайдов – все снято из зала, своего рода «экранка».)   На этом слайде представлена типичная картина сползания имплантата вместе с молочной железой вниз. «Почему?» - спрашивает доктор Хаммонд. Далее из его объяснений мы поймем, в чем причина. Доктор Хаммонд подробно объясняет, что такое субмаммарная складка (в зарубежной литературе больше принят термин «инфрамаммарная складка», как обозначено на авторских слайдах). Хорошо владеющие английским языком читатели прочитают и поймут сами. Для остальной части аудитории поясню смысл: СМС – это складка, образующая сгиб при опущении груди над зоной фиксации. СМС – это место разделения (расщепления) фасции Скарпа на передний и задний листки капсулы, окружающей молочную железу. На представленном слайде схематически отображено, как фасция Скарпа в зоне субмаммарной складки разделяется на передний и задний листки капсулы молочной железы. Фасция Скарпа, по сути дела, разделяет поверхностный и глубокий жировой слой. Названа она в честь одного из величайших итальянских хирургов и анатомов Antonio Scarpa (1747-1832гг.). Доктор Хаммонд предполагает, что СМС трактуется как анатомическая однородная структура. Она может быть надежно и точно перемещена простым разделением тканей. Перенесенная складка остается стабильной в течение длительного времени. Форма груди меняется под воздействием других факторов: из-за размеров имплантатов, вследствие растяжимости кожи и ее эластичности. На данной схеме указано, что нарушение целостности СМС может произойти при пересечении фасции Скарпа ниже места ее разделения на передний и задний листки капсулы молочной железы. Имплантат в таком случае под воздействием сил гравитации будет легко сползать по глубокому, подвижному, рыхлому слою жировой клетчатки, как бы отслаивая фасцию Скарпа кверху. Типичная картина “Double Bubble” вследствие разрушения СМС. Чаще всего такая ситуация возникает при констриктивном (коротком) нижнем полюсе, в том числе и при тубулярной груди. Другой вариант – чрезмерное растяжение нижнего полюса и сползание имплантата вместе с тканью молочной железы вниз: “Bottoming out”. Также возникает при нарушении целостности СМС.
Как же уберечься от такого рода осложнений? Для сохранения целостности СМС доктор Хаммонд рекомендует: - не рассекать фасцию Скарпа ниже места ее разделения на передний и задний листки капсулы молочной железы; - проводить диссекцию тканей над СМС выше места разделения фасции Скарпа на передний и задний листки капсулы железы; - Проникать в молочную железу над задним листком капсулы железы. На данной схеме представлена тактика сохранения СМС.   Методика проведения маммопластики в случае, когда смещение СМС проводить не нужно: Кожа рассекается в зоне СМС, рассекается поверхностная жировая клетчатка до появления фасции Скарпа - фасция Скарпа пересекаться не должна (то есть нельзя проваливаться в глубокий жировой слой) - идем поверх нее в поверхностном жировом слое примерно на 0,5 - 1 см, далее вскрывается тончайшая пленочка фасции (передний листок), что дает возможность проникнуть в рыхлую зону жировой ткани - пространство Шассиньяка. После этого формируется ложе и устанавливается имплантат. Далее сшивается пересеченный край переднего листка капсулы молочной железы с фасцией Скарпа в зоне СМС. Таким образом восстанавливается полностью и анатомия и СМС. Имплантат, как бы опираясь на СМС, никогда не опустится и не съедет вниз. В заключении хочется отметить, что, несмотря на кажущуюся простоту выполнения аугментационной (увеличительной) маммопластики, операция таит в себе много «подводных камней», требует прецизионного подхода не только к выбору соответствующих имплантатов, правильного проведения предоперационной разметки с учетом всех особенностей пациентки, но и совершенного владения техникой операции на основе знаний анатомии. Все это в совокупности – залог хорошего результата, приносящего удовлетворение как пациенту, так и доктору.