Удалять или не удалять зубы при ортодонтическом лечении

Удалять или не удалять зубы при ортодонтическом лечении

     Современные стоматологи-терапевты борются за здоровье каждого зуба, иногда перелечивая сложнейшие зубы с запломбированными каналами и инфицированными тканями вокруг, потому что знают о последствиях потери зубов. Поэтому обычно протест и  недоумение вызывают у людей слова ортодонта о том, что необходимо удалить, например, четыре здоровых зуба. Почему иногда удаление необходимо и даже полезно?

     Условно, все удаления и по ортодонтическим показаниям можно разделить на несколько групп.

Удаление при скученности зубов (дефицит места в зубном ряду)

     Скученное положение зубов – основная причина удаления. Если в зубном ряду не хватает слишком много места и другие методы его получения не применимы частично или полностью, то доктору приходится рассматривать последний вариант – удаление отдельных зубов. Удаление позволяет получить много места. В основном удаляются четвертые или пятые зубы, что дает 6-8 мм места с каждой стороны при симметричном удалении. Удаление может быть и несимметричным при разной величине скученности с разных сторон зубного ряда.

Возможная альтернатива: сепарация зубов.

Сепарация (от лат. separatio — отделение) – альтернативный удалению, способ создания места для зубов. Более гуманный и щадящий. Метод сепарации заключается в том, что с боковых поверхностей эмали зубов снимается незначительная часть эмали – не больше четверти миллиметра. Но многих пациентов, так или иначе, всё равно смущает подобная процедура. И многие, даже отказываются от сепарации, тем самым «проигрывая» в результате лечения.

Однако врачами давно доказано, что эта процедура совершенно безопасна, не имеет осложнений и не приводит к повышению чувствительности зубов или другим негативным последствиям.

     В ходе выравнивания зубного ряда иногда бывает необходимо освободить место под новый зуб.

     Есть клинические ситуации, когда для успеха в лечении, зубы нужно, однозначно, удалить. Но чаще встречаются так называемые «пограничные» случаи. Когда не удалишь – места для зубов не найдешь, а удалишь – получишь места явный избыток. В этом случае сепарация – самое то, что нужно.

     Сепарация – это более контролируемый и намного более мягкий метод создания места под зуб. За счет снятия эмали каждый зуб освобождает примерно полмиллиметра места, что в случае с 16 зубами составляет 8 миллиметров – практически сантиметр. При сепарации легко контролировать создаваемое пространство с точностью до четверти миллиметра, всегда можно добавить еще места или прекратить добавление.

     Процедура абсолютно безболезненна для каждого зуба и даже не требует какого-либо восстановления. Она осуществляется специальной пилочкой или бормашиной, причем второй способ более мягкий и предпочтительный. При сепарации снимается только самая выпуклая часть зуба в том месте, где он соприкасается с соседними зубами.

Удаление при неправильном прикусе и при асимметрии зубных рядов 

Удаление отдельных верхних зубов при дистальном прикусе.

     В детском и подростковом возрасте дистальный прикус можно лечить эффективно, т.к. можно стимулировать рост одной челюсти и тормозить рост другой. После окончания формирования челюсти стимуляция ее роста почти невозможна и истинная коррекция неправильного положения челюстей может быть только хирургической.

     При умеренной выраженности дистального прикуса можно компенсировать его без хирургии. Это часто (не всегда) достигается с удалением некоторых зубов на верхней челюсти, чтобы как бы уменьшить величину верхнего зубного ряда для соответствия нижнему. Скученность на верхней челюсти при наличии дистального прикуса увеличивает риск удаления зубов.

Пример коррекции дистального прикуса с удалением на верхней челюсти и смещением верхних передних зубов назад. Такая серьезная коррекция – исключение, для исправления прикуса подобной степени выраженности обычно нужна хирургическая операция.

     В ситуации мезиального прикуса (когда нижняя челюсть больше верхней), если завершен рост и его нельзя контролировать, то иногда требуется удаление зубов на нижней челюсти для компенсации несоответствия размеров челюстей. То есть ситуация выглядит как компенсация дистального прикуса, только наоборот.

Удаление при асимметрии зубных рядов

     В результате смещения зубов происходит нарушение важного параметра – средней линии, то есть линии образованной контактом двух центральных верхних или нижних резцов. Эта линия должна совпадать со средней линией лица, а при его асимметрии – с центром губы. Смещение средней линии верхнего зубного ряда более 3 мм замечают не только специалисты стоматологи, но и обычные люди. Незначительное смещение средней линии может быть исправлено за счет сепарации зубов на стороне противоположной стороне смещения или за счет перемещения вперед всех зубов на стороне в которую смещена средняя линия. Значительное смещение, которое уже обычно замечают окружающие, часто требует удаления на стороне противоположной стороне смещения.

Пример смещения верхней средней линии из-за давнего удаления четвертого зуба справа. На верхних фотографиях видна асимметрия. После удаления пятого зуба слева и лечения брекетами средняя линия нормализована.

Удаление больных зубов и установка на их место здоровых (во избежание протезирования)

     Если человек потерял какой-то боковой зуб, то принципиально существует две правильные возможности. Первая – это протезирование – замещение потерянного зуба искусственным. Вторая – это закрытие промежутка от удаленного зуба перемещением соседних зубов на его место с помощью брекет-системы.

     Вообще, направления движения зубов довольно ограничены биологическими и эстетическими рамками. Движение и наклон корней боковых и передних зубов наружу и внутрь ограничены наружной и внутренней кортикальной пластинкой, покрывающей кость. Движения зубов происходят как бы внутри тоннеля, покрытого кортикальной пластинкой и слизистой оболочкой. В пределах этого «костного тоннеля» зубы могут перемещаться на значительные расстояния. Часто это позволяет перемещать здоровые зубы на место удаленных больных. Чаще всего это касается замещения промежутков от удаленных шестых зубов. Обычно шестые зубы у взрослых людей имеют самую плохую стоматологическую историю, так как прорезываются намного раньше других постоянных боковых зубов (в 6-7 лет). Они часто имеют большие реставрации, запломбированные каналы, культевые вкладки, коронки. Зубы с хорошо запломбированными каналами и покрытые коронкой могут служить долго, но гарантировать это в каждом конкретном случае сложно. Удаление зубов, являющихся источником хронической инфекции, требует замещения дефекта зубного ряда протезированием с помощью имплантатов или мостовидного протеза. Перемещение следующих за удаленным зубом боковых зубов позволяет избежать установки имплантатов и обработки зубов под мостовидный протез. При таком варианте необходимо обычно переместить седьмой и восьмой зуб на место удаленного шестого.

     Конечно, ортодонтическое перемещение соседних зубов в область удаленного зуба очень редко применяется отдельно, без решения других задач. Чаще ортодонтическое лечение проводится для выравнивания скученности зубов и нормализации прикуса, а заодно можно и закрыть промежуток от ранее удаленного зуба, если условия позволяют.

Основные особенности и ограничения такого метода.

     Если речь идет о закрытии промежутков от удаления шестых зубов, то требуется перемещение соседних зубов на большие расстояния (размер шестого зуба – обычно от 9 до 11 мм). Соответственно перемещение занимает много времени.

     При «свежем» удалении шестого зуба, ортодонтическое закрытие промежутка может занимать от 2 до 3.5 лет (на верхней челюсти обычно быстрее, на нижней – дольше)

     При давнем удалении (больше года) перемещение зубов в область удаления резко затруднено, так как там уже успела произойти атрофия костной ткани. Поэтому движение происходит медленнее и может негативно отражаться на состоянии корней перемещаемых зубов, десен. Чем больше времени прошло с момента удаления зуба, тем медленнее закрывается пространство. На нижней челюсти такое закрытие промежутка может занимать иногда 4-5 лет. Речь идет о грамотном перемещении – вместе с корнем. Если просто наклонить зуб в промежуток от удаления, то лечение можно провести за стандартные 2 года, но это будет нездоровый и нестабильный результат.

     Закрытие промежутка от удаленного шестого зуба имеет смысл обычно только тогда, когда есть восьмой зуб (зуб мудрости), который будет перемещен на место седьмого. Если он отсутствует (нет зачатка или зуб был удален), то в результате закрытия промежутка будет маловато жевательных зубов (всего один седьмой). В таком случае обычно более оправдано протезирование.

Удаление восьмых зубов (зубов мудрости), если они мешают

     Одним из самых неоднозначных удалений в ортодонтическом лечении является удаление «восьмерок» (зубов мудрости). Многие стоматологи и ортодонты без тени сомнения заявляют о том, что при прорезывании эти зубы создают давление и вызывают искривление передних. Поэтому, мол, их надо удалять профилактически, чтобы не было потом проблем. Это очень частая точка зрения.

     Однако, по современным научным данным влияние этих зубов на возникновение скученности сомнительно. Поэтому не совсем оправдано профилактическое удаление зачатков этих зубов с целью предотвращения развития скученности или для повышения стабильности результатов ортодонтического лечения. Таким образом, если придерживаться современного научно обоснованного подхода, то удаление восьмых зубов по ортодонтическим показаниям следует проводить не так часто, как принято думать.

     Основными причинами для удаления зубов мудрости являются стоматологические факторы: сильное, не подлежащее лечению разрушение кариесом, кисты у корней, вредное влияние на корни соседних седьмых зубов. То есть решение о необходимости удаления зубов мудрости должен принимать скорее стоматолог-терапевт и хирург, нежели ортодонт. Ортодонту эти зубы могут мешать только в том случае, когда они препятствуют перемещению боковых зубов назад (дистализация), но такие ситуации не столь часты.

     Таким образом, для удаления зубов мудрости нужны очень веские причины, которые чаще являются общестоматологическими. Необходимость тщательно взвесить оправданность удаления связана еще и с тем фактом, что удаление этих зубов (особенно нижних) довольно травматично.

Отсроченное удаление во время ортодонтического лечения

     Решение об удалении любого зуба – это серьезное, взвешенное решение. Нет строгих стандартов, регламентирующих, в каких случаях удаление требуется, а в каких – нет, так как все люди индивидуальны и имеют свои анатомические и физиологические параметры. Уникальные факторы каждого человека, все «за» и «против» удаления, помещаются доктором на виртуальные весы. Какая чаша перевешивает, такое решение и принимается. Есть группа факторов, действие которых предсказуемо не точно, но которые могут проявиться в процессе и изменить план лечения, например вынужденное положение нижней челюсти или способность зубного ряда к расширению. Каждый раз, во время принятия решения, вероятность действия этих факторов принимается во внимание, и если есть признаки того, что эти факторы будут влиять на коррекцию положения зубов, то возникает третье решение, так называемый «терапевтический диагноз». То есть при малейших сомнениях по поводу обязательности удаления зубов, лечение начинается без удаления и после проведения первого этапа лечения – выравнивания зубных рядов – ситуация оценивает еще раз с принятием окончательного решения. Это позволяет в так называемых пограничных случаях снизить вероятность ошибочного решения до минимума.

     Решение «удалять или не удалять» при ортодонтическом лечении является одним из самых частых и сложных. Для того чтобы полностью понять логику рассуждения врача во всех случаях, нужно длительное обучение, знания, опыт работы ортодонтом.

Прежде чем удалять здоровые зубы, посетите как можно больше консультаций с разными ортодонтами и удостоверьтесь в реальной необходимости применения именно этого метода в решении вашей проблемы. Зубы второй раз не вырастут! Убедитесь в недоступности для вас метода сепарации зубов. А также удостоверьтесь, что в вашем случае исправление прикуса с удалением зубов не является компромиссным решением при явных показаниях хирургического вмешательства.