Капсулярная контрактура: возможные причины, лечение, признаки патологии

В пластической хирургии уже на протяжении многих лет применяется аугментационная маммопластика, которая заключается в увеличении молочных желез с помощью имплантатов. Несмотря на накопленный богатый практический опыт выполнения операций этого вида, по настоящее время сохраняется риск осложнений как общего характера, свойственных любым операциям, так и осложнений, присущих только данным операциям. Одним из таких наиболее частых осложнений является капсулярная контрактура после маммопластики, которая по данным различных авторов встречается в 0,2-10%.

Определение понятия и причины развития осложнения

Фиброзно-капсулярная контрактура — это одно из наиболее серьезных, наименее понятных и трудно поддающихся лечению стандартными методиками осложнений операций по эндопротезированию молочных желез. Оно представляет собой утолщение, уплотнение и сокращение соединительнотканной рубцовой, фиброзной ткани, которая плотно в виде капсулы покрывает имплантат, что приводит к сдавлению последнего и деформации молочной железы.

Формирование капсулы в виде футляра вокруг инородного тела (имплантата) является нормальной реакцией организма. Этот процесс длится несколько месяцев после установки эндопротеза. Толщина капсулы в норме составляет менее 1 мм (десятые доли). В случае осложнения эта величина достигает 2-3 мм, происходит кальцинация капсулы (отложение в ней солей кальция), она сдавливает и деформирует сам протез, вплоть до его разрыва, деформирует грудь, вызывает иногда достаточно выраженные болезненные ощущения, создает угрозу даже для жизни пациента.

Как осложнение капсулярная контрактура может быть:

- ранней, которая возникает на протяжении первого года после проведения маммопластики. Эта стадия развивается в результате инфекционного воспалительного процесса с последующим фиброзным рубцеванием в области установки импланта;

- поздней, проявляющейся после первого года и больше после операции. Симптомы поздней капсулярной контрактуры встречаются значительно реже (приблизительно у 1/3 женщин с этим осложнением). Они связаны, преимущественно, с выходом силиконового геля в окружающие ткани в результате его пропотевания через оболочку или свободного выхода в случае наличия фабричных дефектов или разрывов эндопротеза при его изнашивании, гормональных изменениях, происходящих в тканях молочной железы в период беременности, после родов и т. д.

Причины и механизмы, которые лежат в основе формирования патологического «футляра» и, особенно, его сжатия до сих пор остаются малопонятными. Несмотря на проведение множественных исследований, их результаты очень часто противоречивы или недостаточно убедительны.

Большинством исследователей принято все вероятные причины объединять в 4 группы:

- Факторы, непосредственно связанные с проведением пластической операции

К ним относятся образование операционных гематом, после рассасывания которых остаются фиброзные, насыщенные кальцием, ткани; грубые манипуляции оперирующего хирурга, приводящие к избыточной травматизации тканей, а также накоплению значительного количества серозного выпота вокруг эндопротеза; инфицирование полости, в которой находится имплантат; размещение имплантата не между большой и малой грудной мышцами (субмускулярно), а под тканью молочной железы, что способствует уменьшению растяжения капсулы мышцами во время их сокращения и другим негативным факторам.

- Обусловленные самим имплантатом

Несоответствие его размеров сформированной полости, в результате чего возникает механическое давление на окружающие ткани; использование недостаточно инертного материала для производства эндопротезов; дефект или разрыв оболочки, что не исключено, но бывает крайне редко, и выход силиконового геля в окружающее пространство; характер текстуры поверхности, что особенно важно в первые 1,5 года после имплантации (в последующие сроки не отмечено разницы между текстурированными и гладкими имплантатами в плане осложнений маммопластики).

- Связанные непосредственно с пациентом и внешними факторами

Индивидуальные особенности организма, обусловливающие склонность к избыточному рубцеванию и формированию грубых келоидных рубцов; хроническая или длительная интоксикация в результате курения, приема определенных лекарственных препаратов, воздействия профессиональных вредностей; макро- и микротравмы грудных желез или избыточные физические нагрузки на грудные мышцы; несоблюдение рекомендаций хирурга и т. д.

Учитывая все причинные факторы, не следует отдавать предпочтение какому-либо одному из них. Необходимо считать этот патологический процесс многофакторным явлением, которое почти во всех случаях возникает непредсказуемо. При проведении анализа причин развития фиброзно-капсулярной контрактуры в последнее время все большее внимание уделяется факторам, которые прямого отношения к имплантату не имеют. Таковыми являются выбор показаний, хирургические погрешности и тактические ошибки при проведении оперативного вмешательства.

Большинство авторов сходятся во мнении о том, что фиброзно-капсулярная контрактура развивается и проявляется уже до истечения 12 месяцев после имплантации, а в дальнейшем она приобретает все большую выраженность. Риск осложнения возрастает по мере увеличения срока после установки имплантата. Как распознать осложнение?

Проявление капсулярной контрактуры

Признаки

Диагностика патологического процесса основана на внешнем визуальном осмотре, пальпации, результатах ультразвукового исследования или/и МРТ. При этом оценка симптомов по стадиям, соответствующих изменениям фиброзной капсулы, осуществляется по шкале Бейкера:

- I степень — молочная железа визуально выглядит естественно, ткани вокруг установленного имплантата при пальпации мягкие и внешне ничем не отличаются от окружающих тканей железы.

- II степень — деформация молочной железы отсутствует, однако пальпаторно можно определить значительное уплотнение ее тканей и границы имплантата.

- III степень —изменяется форма груди, отмечается значительное уплотнение ее тканей. Контуры эндопротеза легко определяются не только во время пальпации, но и визуально через мягкие ткани в спокойном состоянии. Появляются ощущения дискомфорта и, нередко, болезненности, особенно при пальпации.

- IV степень — деформация органа выражена еще больше, отмечается асимметрия и неестественность. Железа утрачивает эластичность, становится плотной, усиливаются чувство дискомфорта и болезненности.

Стадиям этой классификации четко соответствуют степени гистологических изменений по классификации Вильфингседера:

- I степень — капсула тонкая и эластичная, без стягивания, сдавления. Ее формирование представляет собой нормальную реакцию организма на наличие в тканях инородного тела.

- II степень — сдавливающий фиброз, гигантские клетки отсутствуют.

- III степень — сдавливающий фиброз с присутствием гигантских клеток.

- IV степень — наличие клеток воспаления, гранулем, образующихся из-за присутствия инородного тела, патологическое разрастание сосудов, возможно формирование невром (утолщение поврежденных нервов).

Поздняя фиброзно-капсулярная контрактура

Принципы лечения

Лечение капсулярной контрактуры осуществляется с применением дифференцированного подхода в зависимости от степени изменений в ходе формирования капсулы. При изменениях I степени, которая является обычной нормальной реакцией организма, нет необходимости в проведении лечебных мероприятий. При появлении признаков II степени рекомендуется консервативная терапия, включающая курс инъекций противовоспалительных средств, прием витамина “E”, назначение различных физиотерапевтических процедур и специального массажа. Эти методы призваны остановить или хотя бы замедлить развитие рубцовой соединительной ткани.

Лечение же контрактуры III и IV степеней возможно только хирургическим способом. Выбор объема повторного хирургического вмешательства носит индивидуальный характер. Он зависит от причины, степени изменений и решаемой задачи с учетом пожеланий пациентки. В некоторых случаях повторное хирургическое вмешательство состоит исключительно в извлечении грудных имплантатов.

Главной целью и основными принципами, которыми хирург руководствуется при повторном оперативном вмешательстве, являются:

- Проведение ревизии самого протеза и пространства вокруг него.

- Капсулотомия или частичная или полная капсулэктомия.

- Восстановление эстетического состояния грудных желез.

- Профилактика развития повторной контрактуры.

Капсулотомия может осуществляться открытым способом или эндоскопическим. Операция заключается в широком рассечении фиброзной капсулы, в результате чего устраняется ее сдавливающее действие и восстанавливается форма имплантата и, соответственно, железы. При необходимости осуществляется изменение объема полости, коррекция положения имплантата или его замена. Капсулотомия в определенных случаях может проводиться эндоскопическим способом, преимуществами которого являются значительно меньшее, по сравнению с открытым методом, повреждение мягких тканей, отсутствие дополнительных рубцов, сокращение длительности операции и реабилитационного периода. Однако данный метод не позволяет изменить положение имплантата, удалить или заменить его.

Капсулэктомия заключается в частичном удалении капсулы, но чаще она удаляется полностью единым блоком с имплантатом без нарушения ее целостности.

Эстетическая коррекция осуществляется индивидуально — одновременно с капсулэктомией или через 6-12 месяцев после нее, в зависимости от клинических данных, наличия и выраженности птоза молочных желез и состояния их тканей. Эти и другие обстоятельства влияют также и на выбор того или иного способа хирургической эстетической коррекции. Основные из них:

- повторное эндопротезирование с использованием имплантатов большего (как правило) объема;

- повторное протезирование с использованием тех же имплантатов, но создание для них другого «кармана»;

- комбинация эндопротезирования с одним из видов (периареолярная, вертикальная, с Т-инвертированным разрезом) мастопексии.

Нередко повторная хирургическая коррекция дает возможность получить хороший эстетический результат.

Помогает ли лонгидаза от капсулярной контрактуры?

Лонгидаза является ферментным препаратом, производным гиалуронидазы. Он обладает протеолитическим и противовоспалительным эффектами, уменьшает проницаемость и улучшает питание тканей, способствует увеличению их растяжимости, уменьшению отечности и рассасыванию гематом. Однако лонгидаза при практическом применении не оказывает никакого действия на рубцовую ткань. Попытки ее применения, как в целях лечения, так и для профилактики описываемой патологии (обкалывание, введение в полость во время операции и т. д.) никакого успеха не имели.

Коррекция фиброзно-кистозной контрактуры

Профилактиктические мероприятия

Соблюдение определенных профилактических мер позволяет в определенной степени снизить вероятность развития патологических процессов с формированием грубой фиброзной ткани. Профилактика капсулярной контрактуры состоит из этапов, включающих профилактику:

- Общую, к которой относятся использование эндопротезов только последнего поколения, причем от надежных проверенных производителей; индивидуальный подбор параметров эндопротезов и оперативной тактики, определяющей место установки имплантата (субмускулярная или ретромаммарная).

- Интраоперационную, заключающуюся в правильном (соответствующих размеров) формировании кармана для помещения имплантата, проведении тщательного гемостаза, извлечение протеза из контейнера непосредственно перед установкой его в подготовленный карман, строгом соблюдение антисептики на всех этапах операции.

- Послеоперационную — использование компрессионного белья в течение 6 недель; ограничение физических нагрузок, связанных с подъемом рук кверху, в течение 12 недель; массаж в виде круговых движений молочных желез вместе с эндопротезом (после установки круглых имплантатов) через 10-14 дней после операции (при отсутствии болей); применение антибиотиков и противовоспалительных средств в раннем послеоперационном периоде; регулярный осмотр оперирующим хирургом в течение 1 года.

Даже строгое соблюдение всех профилактических мер не является гарантией отсутствия осложнения в виде контрактуры, однако дает возможность устранить целый ряд факторов, которые могут способствовать ее развитию, что позволяет надеяться на длительный положительный результат проведенной операции.