Прикусы: мезиальный и дистальный

Нарушения в передне-заднем направлении:

1. Мезиальный прикус: чрезмерное выстояние нижней челюсти и нижней губы относительно верхней челюсти.

2. Дистальный прикус: чрезмерное выстояние верхней челюсти и верхней губы, резцы не контактируют.

а – мезиальный прикус; б – дистальный прикус

Если при дистальном прикусе мы говорим о быстром старении нижней трети лица, то при мезиальном прикусе возрастные изменения выражены в средней зоне.

Старение при мезиальном прикусе

При мезиальном прикусепрофиль вогнут (средняя зона лица, как правило, утопленная), присутствует акцент на носогубных складках, верхняя губа маленькая и не очень выраженная (утопленная, уплощенная) в сочетании с выстоящими подбородком и нижней губой. При этом контур нижней челюсти и подбородка обычно очень четкий.

Возрастная резорбция костей наиболее сильно затрагивает верхнюю челюсть, что приводит к углублению носогубных складок и западению верхней губы. Мезиальный прикус усугубляет эту тенденцию.

При мезиальном прикусе часто бывает опущен кончик носа, положение которого определяется двумя факторами: формой и направлением носовых костей, а также передней носовой остью (костный выступ, который находится над верхней губой в основании колумеллы). Когда верхняя челюсть утоплена, чаще всего передняя носовая ость смотрит вниз и, соответственно, кончик носа тоже смотрит вниз. 

Мезиальный прикус

Что делать?

При коррекции мезиального прикуса в подавляющем большинстве случаев проводится остеотомия верхней челюсти (либо самостоятельно, либо в комплексе с большим по объему вмешательством по реконструкции лицевого скелета).

Выдвижение верхней челюсти изменяет пропорции лица: устраняется вогнутость профиля, западения верхней губы, увеличение костной опоры приводит к распластыванию носогубных складок. 

В тех случаях, когда у пациента значительное уплощение подглазничных областей, принято выполнение распила кости ближе к уровню нижнеглазничного края, чтобы создать опору для выдвигаемых тканей подглазничной области. В некоторых случаях операция дополняется остеотомией скуловых костей (малярпласткой), которая дополнительно увеличивает опору для мягких тканей, усиливая омолаживающий эффект.

Очень важный нюанс: мезиальный прикус часто сочетается с удлинением передней высоты (расстояние от уровня точки между бровями до нижней точки подбородка) средней зоны лица. При этом ткани подглазничной и параназальной областей выглядят плоскими, рельеф не выражен. При операции верхняя челюсть, как правило, не только выдвигается вперед, но еще и приподнимается. При этом мягкие ткани, получив опору, собираются «в складку». Это создает объем и рельеф в средней зоны лица.

При выдвижении верхней челюсти выдвигается и передняя носовая ость, создавая предпосылки для поднятия кончика носа. Если этот эффект нежелателен, проводится резекция ости и расширение костной основы полости носа. Соответственно, нос меняется минимально. 

Операции на нижней челюсти существенным образом влияют на пропорции лица, на форму профиля. Но что касается возрастных изменений, смещение подбородка кзади образует излишек мягких тканей, усугубляя возрастные изменения. Что делать? Планировать операцию расширенного объема, при которой эффект от сопутствующих вмешательств нивелируют негативный эффект задвижения нижней челюсти.Например, выдвигая подбородок, мы имеем возможность скорректировать избыток мягких тканей, возникающий при задвижении нижней челюсти или укорочении подбородка.

Ортогнатическая хирургия – мощный эффективный инструмент в борьбе с возрастными изменениями лица. Альтернативным методом лечения мезиального прикуса является ортодонтический – зубо-альвеолярная компенсация. При этом верхние зубы отклоняются кпереди, нижние – кзади, для чего часто прибегают к удалению зубов на нижней челюсти. С точки зрения влияния на смыкание зубов (прикус), это эффективно, но для коррекции контуров мягких тканей такое лечение не подходит. Поэтому нужно изначально определиться, что именно беспокоит пациента. Если среди жалоб есть эстетические пожелания, то следует обсуждать вопрос о хирургической коррекции и проводить соответствующую ортодонтическую подготовку.

На фото клинический пример нерационального планирования: при мезиальном прикусе удалены два зуба на нижней челюсти, проведен курс ортодонтического лечения с закрытием промежутков от удаленных зубов. Прикус исправлен, но лицо не изменилось. Спустя несколько лет установлены брекеты, раскрыты постэкстракционные промежутки, которые в будущем будут отпротезированы, прикус декомпенсирован. Выполнена двучелюстная остеотомия. В результате нормализован прикус, исправлены черты лица, но пациентка потеряла два здоровых зуба.

Старение при дистальном прикусе

При старении лица очень важный параметр – соотношение кости и мягких тканей. У пациента с недоразвитием нижней челюсти получается избыток мягких тканей в этой области, ведь пока кости развивались медленно, мягкие ткани развивались как положено. При дистальном прикусе не хватает опорных структур и костных контуров, поэтому уже с детского возраста присутствует одутловатость лица. На протяжении всей жизни у такого лица не будет четких контуров углов челюсти, подбородка, нижнего края нижней челюсти, а также четкого контура шеи. И с возрастом ткани нижней трети лица опустятся быстрее, чем у людей без подобных проблем. 

Дистальный прикус

Что делать?

При увеличении подбородка есть возможность выдвинуть вперед костную структуру, удлинить тело нижней челюсти и за счет этого перераспределить излишки мягких тканей по этому удлиненному контуру: контур подчеркивается, лицо выглядит моложе.

Ортодонтически мы можем выдвинуть всю нижнюю челюсть вперед, но на сам подбородок ортодонт повлиять не может. У детей выдвижение происходит легко, у взрослых есть определенные ограничения, но чуть-чуть выдвинуть можно почти у всех. Это реально сделать, если позволяет глубина резцового перекрытия: режущий край нижнего резца должен упираться в небную поверхность верхнего резца. Глубина перекрытия в норме может быть от половины высоты коронки до прямого контакта встык.

При желании выдвинуть именно подбородок и получить определенный визуальный эффект проводится хирургическое вмешательство в области подбородка: горизонтальным пропилом мобилизуется нижний край подбородочного отдела тела челюсти и выдвигается вперед. При этом натягиваются мягкие ткани под подбородком, поскольку они прикрепляются к перемещаемой кости изнутри, и получается четкий контур. С помощью подбородочного импланта такого эффекта не достичь: мышцы не натянутся и ткани под подбородком как провисали, так и будут провисать.

Гениопластика не является методом коррекции прикуса. Это вариант камуфляжа лицевых проявлений аномалии. Гениопластика может быть включена в комплекс ортогнатического вмешательства, а может проводиться изолированно, например, для получения эстетического эффекта у пациентов с ранее проведенной ортодонтической компенсацией.

У женщины был дистальный прикус, который корректировался внедрением верхней (поднятием) и выдвижение нижней челюстей.

Если при большом недоразвитии нижней челюсти показана хирургия, причем, как правило, двучелюстная, то у пациента с небольшим недоразвитием принципиально есть два пути решения этого вопроса:

1) Удаляются 2 зуба на верхней челюсти, верхние передние зубы отклоняются назад и мы добиваемся достижения контакта верхних резов с нижними резцами. Появляется смыкание, режуще-бугорковый контакт, человек может нормально откусывать пищу.

В принципе, прикус становится компенсированным, есть смыкание зубов по всему периметру зубного ряда. Для сустава это хорошо, он разгружается, так как все зубы участвуют в функции. Это компромисс, но не норма: подогнав нормальную верхнюю челюсть под маленькую нижнюю, прикус мы компенсировали, но, если говорить об анатомии, уменьшили размеры верхней челюсти. Если с точки зрения эстетики решение пациента удовлетворяет, тогда это приемлемо.

2) Правильный вариант лечения такого пациента – зубы не удалять, выровнять их, а затем, с помощью операции, выдвинуть вперед нижнюю челюсть.

Верхний ряд – до операции, нижний ряд – после. Проведено внедрение верхней (поднятие) и выдвижение нижней челюстей.

У детей или подростков есть возможность простимулировать выдвижение нижней челюсти за счет ортодонтических аппаратов. В период роста при выдвижении вперед нижней челюсти в области сустава нарастет новообразованная кость, и тем самым будет стабильно положение выдвинутого зубного ряда,то есть мы вырастим кость.

Взрослым доступна только операция. В области угла челюсти в кости проводится распил в передне-заднем направлении под углом около 30°, и потом эти два фрагмента челюсти выдвигаются друг относительно друга. В месте распила кость утончается, но удлиняется. Нарастание кости до обычной толщины происходит через полгода. Мы добиваемся главного – увеличения расстояния от подбородка до сустава.

Если при ортодонтическом лечении происходит выдвижение или опущение нижней челюсти, выдвижение верхней челюсти вперед – мягкие ткани натягиваются и получается эффект омоложения. Если происходит задвижение челюстей назад, то мягких тканей получается в избытке и, соответственно, мы усугубляем возрастные изменения.

Ортодонты чаще всего обходят эту тему. Будучи хирургом, я знаю, как на это повлиять, тогда как для ортодонта многие вопросы находятся вне зоны его компетенции.

Отправная точка – пожелания, с которыми приходит пациент. Если вы говорите: «У меня кривые зубы, хочу прямые», то ортодонт расскажет, как это исправить. А если вам не нравится эстетика лица, то вот вопросы, которые можно задать: «Как от лечения изменится лицо? Что будет с положением губ? Что будет с положением подбородка? Что будет с высотой нижней трети лица?» Это моменты, которые в первую очередь влияют на эстетику.