Современные возможности коррекции «десневой» улыбки

"Десневая улыбка" (gummy smile) – вариант строения тканей приротовой области, при котором во время улыбки происходит смещение верхней губы с обнажением десны. Согласно одной из классификаций, всего существует четыре варианта улыбки:

1. обнажение коронковой части (коронка – видимая часть зуба) верхних резцов (передние зубы долотовидной формы, 4 сверху и 4 снизу) не более чем на 1/3 коронки (рис.1.1);

2. обнажение от 1/3 до 2/3 коронковой части резцов (рис. 1.2);

3. губа при максимально широкой улыбке располагается на уровне пришеечной трети резца (рис. 1.3);

4. обнажение всей коронковой части резцов и десны (рис.1.4).

Второй и третий варианты считаются эстетически наиболее привлекательными. Соответственно, «десневая улыбка» может являться поводом для  коррекции.

«Десневая улыбка» может являться симптомом нарушения структур лицевого скелета, а может и не сопровождать таких нарушений.

В первом случае аномалия или деформация прикуса связана с увеличением средней зоны лица, при котором верхние резцы смещены книзу или выдвинуты вперед.

Второй вариант может сопровождать ортогнатический прикус (идеальная функциональная норма). Обнажение десны в этом случае связано с чрезмерной мобильностью верхней губы во время улыбки.

Соответственно, лечение должно планироваться с учетом состояния прикуса, тонуса и мобильности верхней губы, пропорций лица.

Для решения проблемы могут быть привлечены ортодонтические, косметологические и хирургические методы.

Ортодонтическая коррекция преследует целью перемещение в более высокую позицию верхних передних зубов или коррекцию их наклона - ретруссии (отклонение коронок в направлении полости рта) или протруссии (отклонение коронок зубов в сторону губы) (рис.2).

За счет усилия, развиваемого ортодонтическим аппаратом, происходит корпусное перемещение всего зуба в более высокую позицию. Изменяется угол наклона зуба: корень смещается в одну сторону, а коронка в другую. Результатом такого лечения является уменьшение высоты десны на верхней челюсти. Типичными примером является коррекция дистального прикуса (недоразвития нижней челюсти относительно верхней), часто сопровождаемого «десневой улыбкой».

Клиническое наблюдение 1.

Пациентка П., 16 лет (рис. 3.1). Обратилась с жалобами на щель между центральными резцами (диастема) на верхней челюсти. Данные объективного обследования свидетельствовали о наличии дистального прикуса. Веерообразное расхождение верхних передних зубов сопровождалось удлинением альвеолярного отростка и обнажением десны при широкой улыбке.

Проводилось ортодонтическое лечение при помощи брекет-системы с использованием лицевой дуги для стабилизации положения верхних моляров и предупреждения их мезиального перемещения (перемещения вперед). После снятия аппарата установлен съемный ретенционный аппарат с ретракционной дугой (рис. 3.2).

Уменьшение степени обнажения десны объясняется смещением кзади верхних передних зубов и их отклонением назад. Результатом явилось то, что при улыбке обнажение передних зубов стало не столь заметным (рис. 4).

Косметологические инъекционные методы также могут быть привлечены для решения проблемы «десневой улыбки». Увеличение объема губы посредством введения в нее геля, приводящее к ее выстоянию, само по себе скрывает зубной ряд. Помимо этого гель вызывает увеличение веса губы, что снижает ее мобильность. Принципиально существует два вида гелей: резорбируемые (рассасываемые, на основе гиалуроновой кислоты: Рестилайн, Ювидерм и т.п.) и нерезорбируемые. Резорбируемые гели вводятся субдермально (поверхностно под кожу) для подчеркивания четкости контура красной каймы и увеличения ее объема. Нерезорбируемые гели вводятся в толщу губы. Это обусловливает преимущественное увеличение именно ее объема. Даже при введении незначительного количества геля визуальный эффект может быть очень выраженным за счет изменения пропорций губ (рис. 5).

Хирургическая коррекция может преследовать две цели. Первая – удлинение верхней губы и снижение ее подвижности. Вторая – перемещение верхних передних зубов в более высокое положение.

Простейший вариант коррекции верхней губы – френулопластика (пластическая коррекция уздечки верхней губы). При выполнении этой операции по методике V-Y пластики можно добиться прироста слизистой оболочки в области фильтрума (серединки верхней губы, между двумя кожными валиками, тянущимися от основания носа). Для увеличения этого эффекта следует увеличить протяженность боковых разрезов (рис. 6).

В тех случаях, когда имеет место повышенная активность круговой мышцы рта, имеет смысл вмешательство на мышце. Для этого выполняется разрез под губой вдоль всего верхнего зубного ряда и отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. Из этого доступа осуществляется отслойка до круговой мышцы с последующим ушиванием мышцы «на себя». Далее с двух сторон слизистая ушивается со смещением лоскута в медиальном направлении (т.е. вперед) (рис. 7).

Клиническое наблюдение 2.

Пациент У., 24 лет (рис. 8). Проходил комплексное аппаратурно-хирургическое лечение по поводу посттравматической деформации средней зоны лица (ортодонтическое лечение – Окунева Т.Ю., «Вероника»). На завершающих этапах лечения пациент обратился с жалобами на «десневую» улыбку. Под местной анестезией произведена операция по вышеописанной методике. Достигнут удовлетворительный эстетический результат.

Этот вариант вмешательства более травматичный, но вместе с тем и более эффективный. Большая протяженность разреза позволяет получить больший прирост мягких тканей, а повреждение и ушивание мышечной ткани приводят к ее расслаблению.

Реконструктивные вмешательства позволяют кардинальным образом изменить ситуацию. Перемещение верхних зубов в более высокое положение обеспечивает их смещение относительно верхней губы. Во время оперативного вмешательства нижний отдел верхней челюсти, включающий верхний зубной ряд и небо, отделяется, перемещается и фиксируется в новом положении. Выше проводятся два параллельных распила кости (рис. 9.1). Расстояние между ними определяется требуемой величиной вертикального перемещения верхних зубов. Свободный костный фрагмент удаляется по всему периметру верхнечелюстной пазухи, она же гайморова пазуха (рис. 9.2). Особого внимания заслуживает иссечение нижнего края носовой перегородки. Сохранение ее избытка, особенно в хрящевой части, способно привести к искривлению перегородки после операции. Мобилизованный фрагмент перемещается кверху, и в заданном положении осуществляется остеосинтез (скрепление костных фрагментов) (рис. 9.3).

Данная методика может быть применена при нейтральном соотношении челюстей. В таком случае операция преследует исключительно эстетические цели.

Клиническое наблюдение 3.

Пациентка А., 26 лет. Приехала в клинику из другого государства для проведения оперативного лечения. На протяжении нескольких лет она целенаправленно искала возможность решения проблемы «десневой» улыбки. Но ввиду отсутствия нарушения соотношения челюстей, ортодонты отказывали ей в проведении лечения (рис. 10). Общение с хирургом завершилось проведением операции по Kiselring. Данное вмешательство не позволило устранить жалобы пациентки и нормализовать пропорции лица при улыбке. Однако в результате операции достигнут желаемый эффект устранения «десневой» улыбки.

Проведена остеотомия верхней челюсти с остэктомией (рис. 11).

В результате операции достигнут желаемый эффект устранения «десневой» улыбки.

Помимо коррекции «десневой улыбки» при проведении такого вмешательства происходит изменение черт всего лица: укорочение его нижних двух третей (устранение «синдрома длинного лица»), расширение крыльев носа, уменьшение носо-губного угла, проекция кончика носа приподнимается

Если у пациента резко выраженная деформация лицевого скелета в сочетании с десневой улыбкой, то предпочтительнее проведение остеотомии верхней челюсти, что может позволить устранить и нарушение прикуса, и пропорции лица при улыбке.

Примером такого лечения служит следующее клиническое наблюдение 4.

Пациентка Л., 23 лет, направлена для проведения хирургического лечения по поводу мезиального прикуса (чрезмерное развитие нижней челюсти относительно верхней). В течение полутора лет проводилось ортодонтическое лечение несъемной ортодонтической техникой с замковой фиксацией (рис. 12) (ортодонт – Дунец Л.Г., «Стома»).

На основании совокупности данных клинико-рентгенологического обследования принято решение о проведении сочетанного вмешательства на обеих челюстях. Остеотомия нижней челюсти преследовала целью смещение назад нижнего зубного ряда и установку его относительно средней линии. Основная задача, преследуемая при проведении операции на верхней челюсти – коррекция «десневой улыбки» (рис. 13). Помимо этого, некоторое выдвижение верхней челюсти позволяет в какой-то мере компенсировать нежелательный эффект – неизбежное уменьшение объема полости рта, возникающее при дистализации (смещении челюсти назад) нижнего зубного ряда хирургическим путем. 

По завершении ортодонтического лечения констатировано достижение стабильного результата: сохраняются множественные окклюзионные контакты (хорошее смыкание зубных рядов при закрывании рта, обеспечивающее удобство пациенту и качественное пережевывание пищи) (рис. 14). 

Представленные материалы демонстрируют наш взгляд и наши лечебные подходы к решению проблемы «десневой улыбки». Поскольку такой нозологической (вид заболевания, перечисленный в реестре заболеваний ВОЗ – Всемирной Организации Здравоохранения) формы не существует, то и внимания этому вопросу уделяется явно недостаточно. А так как помощь зачастую оказываться разными специалистами, то систематизация знаний может быть полезна как с академической точки зрения, так и для практического применения.

Андреищев А.Р.

Кафедра хирургической стоматологии СПбГМУ,

Санкт-Петербургский Институт Красоты