Вторичная ринопластика

Вторичная ринопластика является очень специализированной областью пластической хирургии, поскольку исправляет худшие результаты ринопластики, которую считают наиболее сложной процедурой хирургии.

Вторичная ринопластика является гораздо более сложным видом хирургического вмешательства, чем первичная, и требует больше опыта.

При выполнении вторичной ринопластики важно не только решить эстетические проблемы, функциональные проблемы с дыханием, но и способствовать решению эмоциональных проблем пациента, который был травмирован нежелательными результатами первичной ринопластики.

Большинство пациентов, прибегающих к вторичной (ревизионной) ринопластике, имеют нос, который выглядит неестественно или не функционирует, как следует. Как ни странно, наиболее распространенной причиной вторичной ринопластики является ухудшение способности дышать через нос.

Цель вторичной (ревизионной) ринопластики - получить нос, который выглядит естественно, функционирует должным образом и гармонирует с другими чертами лица пациента. Для достижения этой цели, как правило, необходимо восстановить и изменить основную структуру хряща и кости с помощью трансплантатов.

При консультации хирург всегда будет рассматривать желания пациента. Однако, как и при любой операции, есть определенные пределы того, что может быть достигнуто. Вторичная ринопластика может быть выполнена не ранее, чем через год после хирургии носа. Пациентам важно понять ограничения ревизионной хирургии и иметь реалистичные ожидания. Хирургия не точная наука, и результаты не всегда предсказуемы.

Пациент, который подвергается повторной ринопластике, должен понимать, что конечным результатом операции будет улучшение, а не совершенство.

Первая форма вторичной ринопластики — это небольшое подправление приемлемого предыдущего результата. Пациент может быть удовлетворен общим внешним видом носа, но желает небольшого улучшения. При этом пациент, как правило, доверяет хирургу, выполнившему операцию. Вторая форма — это исправление предыдущего плохого результата. Пациенты при этом находятся в глубоком стрессе.

Восстановление поврежденного носа может быть технически и эстетически сложной задачей. Носовая перегородка, важнейший строительный материал для хирургии носа, часто частично или полностью удалена. Хрящи и кости, которые создают форму носа, уже были изменены, имеют шрамы или деформации. Кожа стала толще и менее гибкой. Дыхательные пути часто значительно нарушены. Часто после удаления носовых хрящей рубцовая ткань заменила большую часть структурного каркаса. Структура носа должна быть воссоздана, чтобы имитировать структуру не оперированного носа.

Почему возникает необходимость вторичной ринопластики?

Есть несколько причин, почему ринопластика может потерпеть неудачу. Наиболее распространенной причиной является техническая ошибка во время операции. Неправильно расположенные разрезы, агрессивное удаление хряща и кости спинки носа, агрессивное удаление хрящей кончика носа, - всё это может привести к неестественному виду носа.

Возможность повторной ринопластики никогда не равна нулю.

Осложнения могут возникнуть, несмотря на технически хорошее выполнение операции. Согласно статистике, вероятность вторичной ринопластики колеблется от 8 до 15%.

Реконструкция структуры должна быть точной, чтобы создать видимость красивого носа, что позволит сбалансировать черты лица пациента. Структура должна быть достаточно прочной, чтобы выдерживать напряжение, создаваемое рубцовой тканью, которая образовалась в период заживления ранее оперированного носа. Функцию дыхания носа необходимо поддерживать путем укрепления элементов носа, которые отвечают за открытость дыхательных путей. Процедура вторичной ринопластики занимает около двух часов.

Вот некоторые из наиболее распространенных причин вторичной ринопластики:

• искусственный или неестественный вид носа;
• постоянная заложенность носа;
• седловидная деформация носа;
• кривой кончик или кривой нос;
• асимметрия носа;
• перемещение импланта;
• клювовидная деформация.

Короткий нос является одним из самых сложных проблем ринопластики. То, насколько нос может быть удлинен, зависит от общей формы носа, доступности трансплантатов, и, что наиболее важно, податливости носовой кожи. Каждый раз, когда нос уменьшается, кожа носа сокращается и становится более жесткой. Нос не вернется к своей первоначальной форме и размеру, потому что кожа претерпела необратимые изменения в структуре и объеме. Короткие носы могут быть увеличены за счет поднятия спинки (если она слишком низкая), изменения контура кончика и добавления трансплантатов.

Размер дыхательных путей зависит от прямолинейности носовой перегородки (стенки внутри носа, которая отделяет один носовой проход от другого) и состояния носовых клапанов. Два комплекта клапанов (внутренний и внешний), расположенных по бокам носа, могут стать слабыми после хирургии носа. Слабые клапаны могут быть исправлены размещением трансплантатов. Повторная ринопластика может не только улучшить поток воздуха через нос, но и снизить храп, проблемы пазух и симптомы сезонной аллергии.

Использование трансплантатов при вторичной ринопластике

При вторичной ринопластике необходимо создать опору для поддержки новой структуры носа после реконструкции.

Один из методов, который широко используют в повторной ринопластике, это использование трансплантатов.

Трансплантаты — структурные элементы, изготовленные из живой ткани, обычно хряща. Для реструктуризации носа хирурги предпочитают использовать природный хрящ тела, а не импланты (например, силикон, Gore-Tex или Medpore), так как инородные вещества имеют тенденцию к инфицированию или выталкиваются из носа. Необходимый материал для трансплантации можно получить из хряща ушной раковины, из реберного хряща, или из внешнего слоя черепа. Выбор участков-доноров зависит от задачи, возраста и пожеланий пациента, и многих других факторов. Качество материалов влияет на исцеление.

Хрящ для трансплантатов может быть взят из носовой перегородки. В случаях искривления перегородки выполняется септопластика, чтобы выпрямить перегородку. Процедура включает в себя удаление отклоняющейся части носовой перегородки, которая может быть использована. Это сильный, тонкий и устойчивый к деформации материал, идеальный для трансплантации.

При отсутствии хряща перегородки, хрящ может быть взят из уха через разрез за ухом. Хрящ уха имеет криволинейную форму, он толстый и может легко ломаться. Но это хорошая замена при отсутствии перегородки хряща.

Реберный хрящ берут через небольшой разрез в правой груди. У женщин это делается через разрез прямо под правой грудью. Риском является травма слизистой оболочки легких. Это не идеальный хрящ для трансплантации. Реберный хрящ имеет тенденцию к короблению или изменению формы после размещения в носу. Однако трансплантат может быть использован для восстановления запавшей переносицы или увеличения спинки носа.

В наиболее тяжелых случаях кости свода черепа могут быть использованы для повторной структуризации полностью разрушенного носа под названием «седловидная деформация».

Какой подход предпочтительнее — открытый или закрытый?

Хирургические разрезы могут быть ограничены внутренней частью носа (закрытая ринопластика), или они могут включать дополнительный небольшой разрез под кончиком носа (открытая ринопластика).

Эндоназальный (закрытый) подход осуществляется через разрезы, сделанные внутри носа. Закрытый подход - предпочтительный метод для первичной ринопластики, и имеет еще больше преимуществ в повторной ринопластике. Закрытый подход позволяет хирургу ограничить иссечение, по возможности сохранить кровообращение и максимально использовать трансплантаты.

Внешний (открытый) подход осуществляется через небольшой разрез в колумелле. В большинстве случаев повторной ринопластики требуется восстановление и воссоздание отдельных компонентов кончика носа, что лучше реконструировать через открытый подход.

Почему состояние кожи важно для вторичной ринопластики?

Кожи и конверт мягких тканей — важные анатомические компоненты носа. В результате предыдущей операции кожа и мягкие ткани часто имеют шрамы.

Одним из основных различий между первичной и повторной ринопластикой является интенсивная воспалительная реакция носовой мягкой ткани после операции. Эта реакция становится более интенсивной с ростом числа операций и может привести к нарушению хорошего косметического результата.

Способы выполнения повторной ринопластики зависят от толщины кожи пациента. Пациентам с толстой кожей нужна очень сильная поддержка кончика носа, чтобы сохранить кончик в нужном положении. Толстая кожа тяжелая и способствует опущению кончика носа. Кроме того, кончик носа должен быть усилен, чтобы через толстую кожу обеспечить определенность формы. У пациентов с толстой кожей отечность сохраняется дольше, иногда даже до двух лет.

Пациенты с очень тонкой кожей имеют другие проблемы. У этих больных любая маленькая неравномерность будет заметной, поэтому нежелательно использовать трансплантаты.

Исследования носа до операции

Подробный анатомический анализ носа является первым важным шагом в достижении успешного хирургического результата. Анализ носа при повторной ринопластике усложняется искажением анатомии предшествующим хирургическим вмешательством.

Решающим фактором является кожа, - оценивается её толщина, качество, целостность, подвижность по отношению к основным носовым структурам. Затем осматривают костную спинку (положение и размер костей, наличие горбинки). Носовые кости пальпируют для выявления каких-либо отклонений, нарушений или асимметрии. Для средней части оценивают среднюю ширину, наличие деформаций. Для кончика изучают и оценивают симметрию, проекцию, отношения с колумеллой.

Передняя риноскопия может помочь определить нарушения, такие, как искривление носовой перегородки, гипертрофию нижней носовой раковины, спайки или шрамы, перфорацию перегородки и другие. Носовая эндоскопия применяется, когда есть жалобы на заложенность носа.

• Как подготовиться?

Пациентам, принимающим аспирин, нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен), витамин A, гинкго билоба, необходимо остановить прием препаратов за десять дней до операции. Эти продукты могут мешать свертыванию крови и вызвать кровоподтеки. Потребление алкоголя должно быть прекращено за пять дней до операции, чтобы избежать отека носа. Некоторые хирурги рекомендуют пациентам принимать по 2000 мг витамина С в день, за неделю до операции, и две недели после повторной ринопластики для улучшения заживления и уменьшения синяков.

• Анестезия

Повторная ринопластика проводится под общим наркозом, который позволяет хирургу сосредоточиться на операции. Преимущество общего наркоза в том, что дыхательные пути пациента защищены во время операции. Таким образом, любые выделения или кровь в задней части горла не идут в легкие и не вызывают раздражение.

Период реабилитации

Пациент должен поддерживать жидкую диету в течение первых двенадцати часов после наркоза. Две подушки должны быть использованы, чтобы держать голову поднятой. Ледяные компрессы помогут уменьшить отеки.

Большинство пациентов могут вернуться к работе на шестой день после операции. Шина удаляется через неделю.

Через 6 недель нос будет выглядеть хорошо, несмотря на сохранение отека. Причина длительности отека заключается в том, что нормальный лимфатический дренаж нарушается и необходимо разработать новый. Образование рубцовой ткани после операции также может привести к длительной припухлости. Около 70% отечности проходит после первого месяца. Последние 30% отечности могут проходить до одного года или более, в зависимости от толщины кожи. У пациентов с толстой кожей отек может продолжаться 12-18 месяцев. Носы с тонкой кожей набухают меньше, и отек будет разрешаться в более короткие сроки.

Отек полностью проходит через 18 месяцев и нос достигает своего окончательного размера и формы.

Каковы риски?

Каждая хирургическая процедура имеет определенные риски. Существует риск возможных осложнений после повторной ринопластики. Кровотечение или инфекция после операции имеют место менее, чем в 1% случаев.

Риски вторичной ринопластики почти всегда выше, чем те, которые связаны с первичной ринопластикой.

Хирург должен воссоздать структурную основу носа, которая была нарушена во время первоначальной ринопластики. Даже при правильном выполнении операции есть факторы, которые могут повлиять на конечный результат. Образование рубцовой ткани, отторжение трансплантата, смещение или деформация трансплантата, длительный отек могут повлиять на конечный результат.