БРОУПЕКСИЯ

«Эстетический Гид» публикует перевод статьи научной группы хирургов в составе Талмажа Бродбента (Talmage Broadbent), Али Мохтарзаде (Ali Mohktarzadeh), Эндрю Харрисона (Andrew Harrison), посвященной трем малоинвазивным техникам лифтинга бровей: внутренней броупексии, «шву бюстгальтера» и внешней броупексии.

Приятного и полезного чтения!

ВВЕДЕНИЕ

Врачи, работая с пациентами, имеющими эстетические или функциональные проблемы в периорбитальной зоне, должны оценивать эту область в комплексе, учитывая и веки, и брови.

Эти структуры работают в совокупности, а изменения в одной из них могут повлиять на внешний вид и функции другой. Следовательно, у пациентов с птозом верхнего века могут также быть дерматохалазия, общий птоз, птоз бровей, а зачастую – сочетание этих возрастных изменений.

Новые исследования (статьи Lee JM, Lee TE, Lee H, etal. Change in brow position after upper blepharoplasty or levator advancement. J Craniofac Surg 2012; 23:434–436; Moore GH, Rootman DB, Karlin J, Goldberg RA. Mueller's muscle conjunctival resection with skin-only blepharoplasty: effects on eyelid and eyebrow position. Ophthal Plast ReconstrSurg 2015; 31:290–292; Rootman DB, Karlin J, Moore G, Goldberg R. The effect of ptosis surgery on brow position and the utility of preoperative phenylephrine testing. Ophthal Plast ReconstrSurg 2016; 32:195–198) направлены на определение взаимосвязи между положением век и бровью, а также того, как вмешательство, хирургическое, с нейротоксином или филлером, может изменить положение и контур брови.

При определении индивидуального плана коррекции положения бровей для каждого пациента необходимо учитывать множество факторов, в том числе - их контур, морщины в области лба, линию роста волос и, что еще важнее, желания пациента.

Вопрос о том, меняется ли положение бровей после операции по коррекции опущения верхнего века, рассматривался в научных статьях, указанных выше.

Результаты описанных в них исследований свидетельствуют о том, что операция по борьбе с птозом, проводимая с помощью конъюнктивальной резекции мышцы Мюллера или путем внешнего перемещения леватора, приводит к уменьшению высоты бровей. Хотя частота случаев опущения бровей и клиническая важность этого факта все еще обсуждаются.

Вопрос о том, только ли блефаропластика приводит к изменению высоты бровей, неоднократно рассматривался, но мнения специалистов расходились. Методы этих исследований существенно отличались друг от друга, а потому неоднородные выводы не позволили прийти к консенсусу на основании имеющихся данных.

Очевидно, что регулирование положения век и бровей – это комплекс взаимодействий между мышцами и структурами соединительной ткани с нейронными путями и другие процессы, которые еще не изучены полностью.
  
В научной литературе указывается, что существует ряд пациентов, у которых латентный птоз бровей может проявиться после операции на веках. В этом отношении (как, впрочем, и всегда) каждый пациент должен оцениваться независимо от других, для каждого необходимо составлять индивидуальный план лечения. В таких сложных ситуациях сложно обобщать результаты популяционных исследований и пытаться применить их в случае отдельного человека.

Наш опыт свидетельствует о том, что нераспознанный до операции латеральный птоз бровей или обнаружение латентного птоза бровей после операции равно приводят к неудовлетворенности пациентов.
  
Попытка исправить это дополнительным иссечением кожи может сократить расстояние между веком и бровью, что спровоцирует как эстетические, так и функциональные проблемы.
  
Наиболее подходящий вариант – ориентироваться на латеральное положение бровей во время операции, - это позволяет обеспечить надлежащее иссечение избыточной ткани верхнего века. В этом отношении эффективной будет одна из техник броупексии (ограниченной хирургической процедуры с целью поднятия части брови).

Мы не утверждаем, что операция в одной из техник броупексии должна классифицироваться так же, как и классические процедуры подъема бровей, такие как эндоскопический и коронарный лифтинг.

Процедуры броупексии могут назначаться пациентам с легким и умеренным латеральным птозом бровей, со стабилизацией и умеренным лифтингомлатеральной части брови; они позволят создать более приятный трехмерный контур на фоне перемещения жирового тела брови.

Техники броупексиичаще всего выполняются во время блефаропластики верхнего века и обеспечивают как дополнительную эстетическую, так и функциональную пользу, хотя их можно успешно использовать в качестве автономных процедур.

Они не обеспечат значительного увеличения высоты бровей, поэтому при работе с пациентами с тяжелой формой птоза бровей или желающими поднять центральную или латеральную порцию брови более чем на 2-3 мм лучше использовать традиционные методы лифтинга.

Последние смогут обеспечить серьезный подъем, однако они могут быть принципиально дороже, травматичнее и грозить бóльшими потенциальными осложнениями, чем процедуры, упомянутые в этом обзоре. Кроме того, многие пациенты стремятся избегать «оперативного взгляда», который может стать результатом более традиционных методов лифтинга.

В этой статье мы рассмотрим три техникиброупексии: внутреннюю, «шов бюстгальтера» и внешнюю.

ТЕХНИКИ

ВНУТРЕННЯЯ БРОУПЕКСИЯ

То, что сегодня знакомо специалистам как внутренняя броупексия, впервые было описано Маккордом (Mccord) и Доксанасом (Doxanas).

По их версии, процедура может проводиться через разрез для блефаропластики и выполняться в сочетании с циторедукцией в боковой части брови и удалением жирового тела брови.

После осуществления стандартного разреза для блефаропластики диссекция переносится выше верхнего глазничного валика. Полипропиленовый шов 4/0 располагается от кожи через всю толщину рассеченного кожного лоскута, на уровне нижней границы волосков брови. 

Затем полипропиленовый шовный материал проходит по надкостнице и прилегающим тканям на уровне примерно на 1 см выше глазничного валика. Далее шов проходит через подкожную фасцию брови на уровне ранее размещенного чрескожного шва.

Шовный материал вытягивается через кожу, оставляя шов для подтяжки подкожных тканей к надкостнице над глазничным валиком. Авторы рекомендовали накладывать два или три шва для лучшей фиксации.

Однако процедуры, проведенные согласно данному описанию, не приводили к количественным результатам лифтинга бровей.

В нескольких статьях представлены модификации данной оригинальной техники. Так, другие ученные предположили, что лучший лифтинг может быть достигнут при перемещении боковой части круговой мышцы глаза и расширении рассечения в боковом направлении – это позволит высвободить поддерживающую связку глазницы.

Дополнительные модификации включают размещение швов по заранее определенной дуге с увеличением высоты от центральной к боковой части брови. В частности - что самый средний шов должен быть размещен на 5 мм выше глазничного валика, следующий, латеральный - на 8 мм выше валика, а самый латеральный шов - на 10 мм выше валика.

Эту процедуру проводили с помощью переплетенного небиодеградируемого шовного материала 3/0, а не полипропилена 4/0, о котором говорилось выше. Третьи специалисты рекомендовали использовать биодеградируемое крепежное устройство фиксации вместо более традиционного шва.

Бейкер (Baker) попытался количественно оценить лифтинг бровей у пациентов, подвергающихся блефаропластике и внутренней броупексии. Предложенная им техника несколько отличалась от предыдущих. В его случае, после блефаропластики диссекция была перенесена выше верхней части глазничного валика, в предпериостиальную плоскость. 

Он предлагает, используя циркуль для измерения 12-15 мм от верхней части валика в соответствии с верхней точкой брови, проложить полипропиленовый шов 4/0 через надкостницу. Затем то же расстояние необходимо измерить от края разреза для блефаропластики, а затем проложить шов через подкожную фасцию и закрепить его на этом уровне.

Это делается для того, чтобы верхняя граница разреза блефаропластики заканчивалась на уровне верхнего края орбиты. Он сообщил, что при блефаропластике латеральная часть брови пациентов опускалась на 1,4 мм (правый глаз) и 1,6 мм (левый глаз) в ходе процедуры. При добавлении внутренней броупексииброви поднимались на 1,3 мм (правый глаз) и 0,9 мм (левый глаз).

Эти данные совпадают с нашими. Мы обнаружили, что в случае коррекции 53 век у 29 пациентов, перенесших блефаропластику (с коррекцией птоза и без него), внутренняя броупексия обеспечила подъем латеральной части брови в среднем на 2,29 мм.

"ШОВ БЮСТГАЛЬТЕРА" 

Об этой процедуре впервые сообщил Зарем (Zarem) как о латеральной фиксации мышечной ткани, но с тех пор она стала называться «швом бюстгальтера». После выполнения стандартного разреза для блефаропластики он продолжал иссечение круговой мышцы глаза, но позже заявил, что величина резекции в разных случаях  варьируется.

Затем он вскрывал глазничную перегородку для удаления жира из центрального и бокового жирового тела. На этом этапе абсорбируемый шов прокладывается через верхний край нетронутой части круговой мышцы глаза и закрепляется на arcusmarginalis 3-4 стежками. Он также советует избегать небиодеградируемого шовного материала из-за опасения, что он может проступать через тонкую кожу века.

Один из вариантов этой техники был описан Брисеньо (Briceño). В этом варианте процедуры разрез блефаропластики и иссечение кожи завершаются по обычному плану, но затем круговая мышца глаза разделяется на равные части (верхнюю и нижнюю), а также делится вдоль латеральной к средней длине разреза.

Для крепления как нижнего, так и верхнего краев разделенной мышцы к надкостнице латерального глазничного валика используются два шва хромированным кетгутом 5/0. Автор методики сообщает, что у него и членов его команды были опасения по поводу того, что подобное крепление может привести клагофтальмозу, но это не было отмечено ни у одного из их пациентов.

Мы же предпочитаем выполнять «шов бюстгальтера» по технике, описанной выше, но с небольшими изменениями – так, мы не фиксируем нижний край разделенной круговой мышцы. (см. рис. 1).

Рисунок 1. Фотографии процедуры «шов бюстгальтера». (a) После резекции кожи круговая мышца глаза открывается с использованием высокотемпературного прижигания. (b) Диссекция переносится в посторбитальную поверхность фасции, на латеральную сторону верхнего края орбиты. (c) Игласшовным хромированным кетгутом 5/0 сначала проходит через arcusmarginalisвертикально, медиально к боковому кантусу. (d) Затем игла проходит через нижний край разреза верхней части уже разделенной пополам круговой мышцы глаза, после чего шов фиксируется. Затем сбоку накладываются дополнительные швы (на фото не показаны).

Данная техника называется «шов бюстгальтера», потому что она позволяет приподнять и «подтянуть» или удалить жировое тело брови. Мы согласны с тем, что этот метод препятствует отвисанию жирового тела и очень эффективен при создании четкого контура бровей в латеральной зоне верхней борозды, а также позволяет демонстрировать тарзальную пластину латеральной части верхнего века (см. рис. 2).

Это может быть очень полезно для достижения приятного эстетического результата в случае с пациентами, которые жалуются на теневой эффект на латеральной тарзальной пластине, нависающую кожу и слишком большой объем жира в брови.

Рисунок 2. Фото «До» и «После» у пациентов, прошедших через блефаропластику и коррекцию «шов бюстгальтера».(a) Фотография до операции. (б) Фотография после операции, через 54 дня после двусторонней блафаропластики верхнего века с иссечением кожи «швом бюстгальтера». Обратите внимание на четко проложенную борозду и объемную бровь.

Как правило,«шов бюстгальтера» не способствует значительному поднятию бровей. Недавно Армстронг (Armstrong) опубликовал вариант «шва бюстгальтера», который включает в себя некоторые элементы внутренней броупексии.

Он оправдывает иссечение круговой мышцы глаза только при блефаропластике латерально к боковому лимбу. Затем «манжета» оставшейся части орбиты крепится к надкостнице лобной кости горизонтальным матрасным швом полигалактина, примерно на 10 мм выше глазничного валика.

Он также рекомендует корректировать швом асимметрию бровей, если она была замечена до операции. При этой процедуре латеральная часть брови поднимается в среднем на 2,42 мм.

ВНУТРЕННЯЯ БРОУПЕКСИЯ

Текущая процедура была описана в статье Массри (Massry), опубликованной в 2012 году. В первоначальном описании он сообщил о качественных результатах этой процедуры у 28 пациентов, 18 из которых были мужчинами.

По его мнению, на лице пациента перед операцией необходимо делать разметку. Метка ставится над точкой которую хотелось бы приподнять - как правило, речь идет о месте соприкосновения тела и хвоста брови. После бровь поднимается до желаемой высоты, а затем кожа отпускается, в то время как маркер остается на месте.

Как только лоб вернется в положение покоя, кожа, отмеченная на уровне маркера, идентифицируется как точка фиксации во время операции. Рекомендуется измерять расстояние от глазничного валика до предполагаемой точки фиксации, чтобы точно определить ее местонахождение, когда пациент будет лежать на спине, а уровень брови изменится.

Предложенный 8-миллиметровый разрез отмечается с соответствии с точкой фиксации на верхней границе брови. После того, как предложенный разрез сделан, рассечение осуществляется вертикально до уровня надкостницы.

Рекомендуется подкожная диссекция назально для расширения внутренней протяженности разреза примерно до 1 дюйма (2,5 см). Верхний край разреза приподнимается, а надкостница или прилегающая ткань захватываются щипцами.

Ткань, захваченная щипцами, должна находиться на одном и том же расстоянии от глазничного валика в качестве предоперационной метки фиксации. Полипропиленовый шов 4/0 пропускают через захваченную ранее ткань.

Для фиксации круговой мышцы глаза и жирового тела брови используется пинцет. Полипропиленовый шов 4/0 пропускают через них и надежно закрепляют. Если процедура проведена корректно, значительного опущения бровей не будет. Затем разрез закрывают послойным ушиванием.

Наиболее распространенными осложнениями, отмеченными при этой процедуре были, боль и отек на месте разреза. Эти осложнения разрешались сами через 3-4 недели после операции.

По нашему опыту, пациенты часто жалуются на повышенную чувствительность в области шва, но она проходит в течение следующего месяца. Поскольку эта процедура броупексии требует дополнительного внешнего разреза, их беспокоит эстетический вид шрама.

В первоначальном докладе указывается, что после операции 20 пациентов подверглись пяти инъекциям фторурацила/стероида. Ни один из них не выразил недовольство внешним видом шрама.

Наши данные показывают, что у пациентов, прошедших через внешнюю броупексию с хирургическим вмешательством или без него, средний лифтинг латеральной части брови был увеличен на 2,97 мм.

ВЫВОД

Процедуры броупексии малоинвазивны и эффективны для лечения лёгкого или умеренного птоза бровей.

Существует несколько вариантов основных методик, которые можно использовать для индивидуализации хирургического подхода в соответствии с анатомией каждого пациента и предпочтениями хирурга.

Количественный анализ этих процедур показывает, что каждая из этих техник обеспечивает стабилизацию и умеренный лифтинг латеральной части брови в сочетании с операцией на верхнем веке.